TERAPIA ELECTROCONVULSIVA. ¿ESTÁ TODO DICHO?

Paloma López de Calle Martínez de Lagrán.
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. HUA.

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INTRODUCCIÓN
La depresión mayor es una patología que afecta a millones de personas a nivel mundial, lo que se deriva en un elevado impacto en la esfera del bienestar poblacional.

Alrededor de un 30% de los pacientes que sufren dicho trastorno no responden al tratamiento farmacológico convencional, pudiendo considerarse la terapia electroconvulsiva (TEC) una buena opción terapéutica (1).

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La TEC se considera un procedimiento de bajo riesgo; sin embargo, parte de los pacientes que deben someterse a dicho procedimiento presentan patologías asociadas complejas que aumentan la morbimortalidad asociada. Se requiere un manejo anestésico individualizado, que permita unos mejores resultados con mínimos efectos adversos derivados del mismo (2).
A dicha condición se asocia la particularidad de que la visita preoperatoria puede ser compleja, dado que estos pacientes pueden presentar en el momento de la entrevista un estado anímico no-comunicativo o paranoide (3).
Manejo de la medicación crónica:
La TEC es la opción terapéutica en aquellos pacientes que no responden a dosis plenas de fármacos antidepresivos; éstos pueden complicar el manejo anestésico y deben ser evaluados en la visita preoperatoria (4).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Aumentan la probabilidad de desarrollar síndrome serotononinérgico. Dentro de este grupo, la sertralina prolonga la acción de la succinilcolina, por lo que en estos pacientes se debe reducir la dosis de dicho relajante(5).
Antidepresivos tricíclicos: Riesgo de prolongación del QRS, desarrollo de bloqueo AV, arritmias ventriculares e hipotensión.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): Aumentan la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que deben suspenderse 2 semanas antes del inicio de la terapia. Si ello no fuera posible, se recomienda ajustar las dosis para disminuir la probabilidad de aparición de arritmias (6).
Litio: Fármaco con estrecho margen terapéutico. Contribuye a la confusión y al delirio, por lo que la última dosis debe ser administrada 12 horas antes de la terapia.
Valproato y carbamacepina: Efecto anticonvulsivante, por lo que tradicionalmente, se suspenden la noche antes de la terapia. Sin embargo, un reciente estudio con dosis plenas no mostró efectos significativos en cuanto a la calidad de la convulsión (7).
Benzodiacepinas: Efecto sedante-anticonvulsivante, por lo que deben suspenderse 12 horas antes del tratamiento; en caso de que el paciente no lo tolere, podemos plantearnos el uso de 0-4-1.0 mg IV de flumacenilo como reversor antes de iniciar la terapia.

Evaluación cardiológica:
Dado que la convulsión terapéutica que se desea conseguir lleva asociados cambios hemodinánicos, es especialmente importante evaluar el estado cardiológico de los candidatos a este tratamiento. La mortalidad asociada a la TEC (1:75.000) suele deberse a asistolia desencadenada por la descarga parasimpática inicial (8).
Los pacientes que presenten en el estudio preoperatorio angina, fallo cardiaco, arritmias o enfermedad valvular deberán ser evaluados de forma conjunta con su cardiólogo de referencia.
La presencia de marcapasos o desfibriladores, no contraindica el inicio de la terapia. En estos casos deberemos garantizar el correcto funcionamiento de dichos dispositivos. La mayoría de las interferencias durante el tratamiento se derivan de una relajación muscular insuficiente, por lo que en estos casos deberemos plantearnos aumentar la dosis de relajante a utilizar (9).

Comorbilidad neurológica:
En la actualidad, se considera que la presencia de aneurismas cerebrales o lesiones ocupantes de espacio no son contraindicación para el inicio de la TEC (10).
Otro aspecto novedoso es la presencia de estimuladores cerebrales profundos, que se colocan en pacientes con enfermedades psiquiátricas graves refractarias al tratamiento convencional. Es frecuente que en estos pacientes se asocien episodios de depresión mayor susceptible de tratamiento con TEC. Estos dispositivos se pueden dañar o desprogramar durante la terapia, y pueden interferir en la monitorización perioperatoria, por lo que deben ser desprogramados por su médico de referencia. A pesar de esta recomendación general, una revisión bibliográfica reciente indica que no existen complicaciones asociadas a TEC en presencia de implantes cerebrales (clips, coils o estimuladores) (11).

Comorbilidad respiratoria:
En pacientes con oxigenoterapia domiciliaria, solicitaremos gasometría arterial antes del procedimiento, a fin de identificar a aquellos en los que la hiperventilación generará un retraso en la recuperación de la ventilación espontánea.

Patología digestiva:
La TEC lleva asociada riesgo de aspiración, por lo que los pacientes con clínica de reflujo deben ser identificados y adecuadamente premedicados con antiácidos antes del inicio de la terapia. En los casos más severos nos plantearemos la utilización de antihistamínicos o agentes procinéticos, que serán administrados 30 minutos antes del inicio de la terapia.

Patología músculoesquelética:
Aquellos pacientes que presenten trastornos musculares u óseos que aumenten la morbilidad (osteoporosis, cirugía ortopédica reciente, patología raquídea) deberemos considerar incrementar la dosis de relajante a utilizar a fin de garantizar una adecuada parálisis neuromuscular (12).

MONITORIZACIÓN
Existen múltiples trabajos que establecen la importancia de lograr un adecuado plano anestésico antes de iniciar la TEC.
El valor del BIS en el momento de la estimulación eléctrica se correlaciona directamente con la calidad de la convulsión generada y, por tanto, con la eficacia del tratamiento (13). Si el estímulo se administra demasiado pronto, puede que se necesite mayor cantidad de energía para conseguir una convulsión terapéuticamente eficaz, con lo que ello implica a nivel cognitivo (14).
Se sugiere que un valor de BIS alrededor de 55 se asocia con una duración de la convulsión superior a 20 segundos; asimismo, no se recomienda iniciar el tratamiento hasta alcanzar un valor de BIS menor o igual a 65.
Por todo ello, no parece demasiado apropiado basar el momento apropiado para administrar el estímulo en la pérdida del reflejo corneal o la falta de respuesta a estímulos verbales, tal y como se hacía tradicionalmente. Tampoco parece adecuado establecer un tiempo fijo entre la administración del agente inductor y el inicio de la terapia, puesto que ello puede derivar en la necesidad de dosis excesivas de energía para conseguir una convulsión terapéutica eficaz.

MANEJO VENTILATORIO
Es sabido que la hipocapnia prolonga la duración de la convulsión.
En 2014 se ha publicado un estudio retrospectivo donde se recogen datos de 37 pacientes sometidos a un total de 372 sesiones de TEC, mostrando que la relación pO2/pCO2 se asocia con la calidad de la convulsión y las necesidades de energía, de forma que los pacientes con alto O2 y bajo CO2 necesitan menor carga y tienen mayor calidad de la convulsión (15).
Otro estudio retrospectivo que recluta 1189 sesiones de TEC verifica que cuando el estímulo se aplica con valores de pCO2 en torno a 30 mmHg, se consiguen convulsiones más duraderas, menor cantidad de energía de estímulo y menores efectos a nivel cardiaco y cognitivo postratamiento (16).
Pese a todo, parece posible pensar que el beneficio derivado de la hiperventilación se debe, no sólo al propio manejo ventilatorio, sino al adecuado plano anestésico alcanzado una vez se ha esperado el tiempo oportuno (tal y como comentamos en la sección anterior).

FARMACOLOGÍA
Agentes inductores:
A pesar de ser el propofol el agente inductor más habitualmente utilizado, la literatura actual es crítica con dicha práctica, teniendo en cuenta que, per se, es un potente anticonvulsivante . Parecería más adecuado reservarlo para aquellos pacientes que presenten historia de convulsiones prolongadas, o aquellos que presenten náuseas o agitación posterior al tratamiento (17).
Es por ello, que se proponen prácticas alternativas, como el uso adicional de remifentanilo. Éste no debe utilizarse como fármaco único, puesto que no tiene propiedades hipnóticas, pero debido a que no presenta efectos anticonvulsivantes, permite disminuir las dosis del agente hipnótico utilizado para mejorar la calidad de la convulsión terapéutica. (18).
Otro terreno prometedor es el que está abriendo el uso de la ketamina. Este agonista de los receptores NMDA ha demostrado presentar efectos antidepresivos, por lo que está empezando a ser utilizada en el tratamiento de pacientes con depresión mayor, o trastorno bipolar refractario a otras terapias convencionales (19). Puede considerarse también una alternativa anestésica en aquellos pacientes que precisan niveles altos de energía para conseguir una convulsión eficaz, siempre que se utilice en dosis subhipnóticas.
Por último, la combinación de propofol y ketamina (ketofol) puede considerarse apropiada, ya que se conseguirá disminuir las dosis necesarias de cada uno de dichos fármacos,favoreciendo los efectos beneficiosos de cada uno y atenuando simultáneamente los efectos deletéreos derivados de los mismos (20).

Relajantes musculares:
En la mayoría de los pacientes, una dosis de 0.5-1.0 mg IV de succinilcolina puede ser apropiada para conseguir una relajación muscular adecuada; dosis mayores pueden incrementar el periodo de recuperación y dosis más bajas aumentar la posibilidad de fracturas.
Es esencial esperar el tiempo oportuno desde que la dosis de relajante es administrada hasta que se administra el estímulo, teniendo en cuenta que existe gran variabilidad interindividual, por lo que se considera adecuada la monitorización de la relajación neuromuscular (TOF) (21).
Una Alternativa a la succinilcolina puede ser el rocuronio. En los casos en los que dispongamos de su reversor (sugammadex), podremos adminístrarlo una vez finalizada la terapia, no demorando el tiempo de despertar. Se recomienda no administrar nuevas dosis de rocuronio antes de 24 horas de la administración de sugammadex. Si no disponemos de él, utilizaremos dosis bajas de rocuronio (0.4 mg/kg), siempre realizando una adecuada monitorización del bloqueo (22).

CONCLUSIONES
La terapia electroconvulsiva es un procedimiento ampliamente indicado en el área psiquiátrica, siendo pocas sus contraindicaciones.
A pesar de ser una práctica establecida desde hace años, los anestesiólogos podemos colaborar a la hora de conseguir una convulsión terapéuticamente eficaz que derive en mínimos efectos cognitivos posteriores a la terapia.
Actuaciones como la hiperventilación o el estudio de la profundidad anestésica están actualmente en debate. Asimismo, avances en la farmacología apuntan resultados prometedores en cuanto al uso de fármacos alternativos al propofol.

BIBLIOGRAFIA
1.- Collins PY, Patel V, Joestl SS et al. Grand challenges in global mental health. Nature 2011; 475:27-30.
2.- MacPherson R. Which anesthetic agents for ambulatory electro-convulsive therapy?. Current Opinion 2015; 28: 656-661
3.- O. Bryson E , Aloysi A.S , Farber K, Kellner C. Individualized anesthetic management for patients undergoing electroconvulsive therapy: a review of current practice. Neuroscience and neuroanesthesiology 2016; 124: 1943-1956
4.-Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N. Engl J Med 2007; 357:1939-1945
5.-Zencirci B. Sertraline-induced pseudocolinesterase enzyme deficiency. Int Jgen Med. 2010; 16;3:375-378.
6.- Van Haelst IM, Van Klei WA, Doodeman HJ, Kalman CJ; MAOI Study Group. Antidepressive treatment with monoamine oxidase inhibitors and dthe occurrence of intraoperative hemodynamic events: a retrospective observational cohort study. J Clin Psychiatry 2012. 73; 1103-1109.
7.- Rakesh G, Thirthalli J, Kumar CN, Muralidharan K. concomitant anticonvulsants with bitemporal electroconvulsive therapy: a randomized controlled trial with clinical and neurobiological application. J ECT2016 (Epub ahead of print).
8.- Watts BV, Groft A, Bagian JP, Mills PD. An examination of mortality and other adverse events related to electroconsulve therapy. J. ECT 2011; 27: 105-108
9.- The American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Practice Advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices:pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Anesthesiology 2011.114;247-261
10.- Van Herck E, Sienaert P, Hagon A. Electroconvulsive therapy for patients with intracranial aneurysms: a case study an literature review. T. Psychiatr 2009. 51: 43-51
11.- Gahr M., Connemann BJ, Freudenmann RW, Schöfeldt-Lecuona C. Safety of electroconvulsive therapy in presence of cranial metallic objetcs. J. ECT 2014. 3062-68
12.- Skou JB. Luxation of totasl hip prothesis as a complication of electroconvulsive therapy. Ugeskr Laeger 2010;172:713-714
13.- Kranaster L, Hoyer C, Janke C, Sartorius A. Bispectral index monitoring and seizure quality optimization in electroconvulvie therapy. Pharmacopsyquichiatry 2013. 46: 147-150
14.- Galvez V, Hadzi- Pavlovic D, Leyden J et al. The time interval between anaesthetic induction and the ECT stimulus-its time to time! Brain stimul 2015. 8:367
15.- Aksay SS, Bumb JM, Janke C, Honyer C, Kranaster L. New evidence for seizure quality improvement by hyperoxia and mild hypocapnia. J. ECT 2014. 30:287-291.
16.- Haeck M, Gillmann B, Janouschek H, Grozinger M. Electroconvulsive therapy can benefit from controlled hyperventilation using a laryngeal mask. Eur. Arch. Psychiatry. Clin, Neurosci 2011. 261:S172-S176
17.- Luo J, Min S, Wei K, Zhang J, Liu Y. Propofol interacts with stimulus intensities of electroconvulsive shock. Psychiatry Res. 2012. 198:300-306.
18.- Takekita Y, Suwa T, Sunada N, et al. Remifentanil in electroconvulsive therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Arch Psychiatry Clin Neursci 2016. 266:703-717.
19.- Murrough JW, Iosefescu DV, Chang LC, et al. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression : a two-site randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013. 170:1134-1142.
20.- Keller CH, Brigg MC, Pasculli RM, Bryson EO. Antidepressant effect of the first electroconvulsive therapy with ketamine and/or propofil. J ECT 2013; 29: 149.
21.- Kellner CH. Muscle relaxation in electroconvulsive therapy. J ECT 2011; 27: 93
22.- Bryson EO, Aloysi AS, Katz M, Popeo D, Kellner CH. Rocuronium as muscle relaxant for electroconvulsive therapy (ECT) in a patient with adult onset muscular dystrophy. J ECT 2011;27:e63-e64.

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