ANALGESIA EN CIRUGÍA TORÁCICA
Aitor Martín Rodríguez.
FEA Anestesiología y Reanimación. HUA.
INTRODUCCIÓN:
La cirugía torácica para el cáncer de pulmón ha sido tradicionalmente una de las cirugías más dolorosas. Estos pacientes son sometidos a grandes incisiones que requieren dosis elevadas de opioide postoperatorio, agravando así su recuperación por los efectos secundarios y las complicaciones de estos, en pacientes que en su mayoría tienen patología pulmonar de base.
Alrededor del 50% de los pacientes operados por toracotomía en cirugía torácica presentan algún tipo de dolor al año de intervención. Este porcentaje podría reducirse a la mitad o incluso más, si se elaboran estrategias analgésicas precoces, y si se anticipa su aparición desde el intraoperatorio.
La cronificación de este dolor está infravalorada en la sociedad. (1)
Contamos con un importante arsenal de analgesia multimodal entre nuestras opciones para conseguir optimizar el manejo postoperatorio de estos pacientes (epidural, paravertebral, bloqueo intercostal, crioanalgesia, bloqueo interpleural, raquídea con opioide, AINES, TENS…) que debemos utilizar en función del tipo de abordaje, de la cirugía y del paciente al que nos enfrentemos.
Los recientes avances científico-tecnológicos en la cirugía (toracoscopia), han permitido reducir el dolor postoperatorio de manera satisfactoria al tratarse de abordajes menos invasivos. (2)
¿POR QUÉ ES TAN NECESARIA?
Una buena analgesia reduce la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria inmediata, y eso se traduce en mayor satisfacción para el paciente.
Del mismo modo, es necesaria la movilización y expansión activa de la caja torácica en el postoperatorio inmediato, para acentuar la rehabilitación y la fisioterapia respiratoria. Este proceso se torna muy dificultoso en pacientes con dolor mal controlado, pudiendo desencadenar ansiedad, nerviosismo y abandono del trabajo respiratorio por el disconfort exacerbado que puede condicionar.
Además fisiológicamente la hipoventilación puede dar somnolencia diurna, exacerbándola aún más. A nivel respiratorio la hipomotilidad de la caja torácica favorece la formación de atelectasias, que a su vez predispone al atrapamiento aéreo, retención de secreciones y facilita la aparición de infecciones (neumonía/bronquitis), entrando en un círculo vicioso de difícil terapia sin el control del dolor.
Complicaciones asociadas al dolor:
Entre las complicaciones debidas a analgesia insuficiente, en este tipo de cirugía podemos destacar: (3)
• Complicaciones no respiratorias:
o Dolor crónico.
o Prolongación de la estancia hospitalaria.
o Compromiso cardiovascular, desde hipertensión y arritmias a infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico/insuficiencia cardiaca.
o Tromboembolismo pulmonar.
o Alta demanda de opioides que cursa con efectos secundarios asociados a estos (Íleo paralítico, dependencia crónica…).
o Retención urinaria.
o Hiperglucemia, riesgo de infección de la herida quirúrgica.
• Complicaciones respiratorias:
o Insuficiencia respiratoria.
o Atelectasias.
o Neumonía, infecciones torácicas (empiema).
o Fístulas broncopleurales.
o Insuficiencia de manejo de secreciones.
El dolor torácico resulta complejo de achacar a un solo elemento, y, a menudo, es multifactorial.
No se debe menospreciar el dolor de la toracoscopia, que aunque es mejor tolerada que la toracotomía, existen daños tisulares y puede comprometer la función respiratoria.
Aferencias sensitivas:
• Incisión metamérica: Compromete los nervios torácicos a la altura que se produzca la incisión, generalmente T4-T7.
• Drenajes intercostales: Nervios intercostales T7-T9. Posible irritación pleural y/o diafragmática.
• Pleura mediastínica: Sensibilidad visceral, depende del nervio Vago. La irritación mecánica y la insuflación de CO2 son determinantes para la excitación dolorosa.
• Pleura diafragmática central: Depende de los nervios frénicos C3-C5. Puede dar dolor referido en el hombro y la espalda.
• Hombro ipsilateral: Depende del plexo braquial. Es habitual presentar dolor en el hombro ipsilateral, por el decúbito lateral prolongado durante las primeras 24-48h del postoperatorio. Una inyección única de anestésico local con bloqueo supraescapular puede ayudar a controlar este componente algésico, y los AINES pueden atenuar la intensidad.
Resulta difícil identificar un solo tipo de dolor, a menudo tienen un componente multifactorial, por lo que es necesario realizar una anamnesis exhaustiva para poder identificar las aferencias más probables y que estas nos ayuden a ver la evolución en el tiempo. (4)
TIPOS DE ANALGESIA:
A continuación vamos a describir las diferentes opciones analgésicas en el momento actual.
FIGURA 1
1. Analgesia sistémica:
Los más habituales son AINES, paracetamol y opioides. También mencionaremos la dexmedetomidina y ketamina.
Los AINES permiten la reducción de opioide en un 30% y ayudan a controlar dolores de tipo mecánico como el dolor de hombro ipsilateral. En contraposición, favorecen la aparición de úlceras gastrointestinales, deterioran la función renal y la agregación plaquetaria. Por ello deben utilizarse con moderación durante el tiempo preciso.
Los opioides son fármacos muy utilizados en cirugía mayor. Nos referiremos a los opioides mayores fundamentalmente (fentanilo, sufentanilo, morfina). No presentan techo analgésico y presentan multitud de efectos secundarios como las náuseas y vómitos postoperatorios, mareo, somnolencia, depresión respiratoria, miosis pupilar y retención urinaria o gastrointestinal. Por ello, el abuso de ellos en el postoperatorio puede producir mala experiencia en el paciente.
En el postoperatorio inmediato se utilizan endovenosos o vía neuroeje.
La vía subcutánea es muy errática y de difícil predicción.
La ketamina está en auge en los procedimientos OFA (Opioid Free Anesthesia). Actúa como antagonista de los receptores NMDA y se aplica en dosis bajas <1.5mg/kg/h en perfusión continua intravenosa durante 24-48 horas. Tiene efectos psicomiméticos pero raramente ocurren a dosis analgésicas. Permite proteger los reflejos en la vía aérea al no producir depresión respiratoria, e induce una anestesia disociativa a dosis anestésicas.
La dexmedetomidina se trata de un agonista alfa2 adrenérgico y como tal, presenta respuesta a nivel del sistema nervioso central y cardiovascular.
Se utiliza como complemento analgésico, a dosis de perfusión de 0.3-0.4ug/kg/min.
No produce depresión respiratoria, al igual que la ketamina, y se asocia a hipotensión y bradicardia. Conserva la función renal.
2. Analgesia de neuroeje:
Es el método más utilizado en la cirugía abierta (toracotomía), y el que más ventajas nos proporciona, por lo que nos detendremos de manera más detallada en esta parte y abordaremos las ventajas y desventajas principales entre la analgesia epidural y la paravertebral (5).
• Analgesia epidural:
Esta técnica fue la primera que se estableció como Gold Estándar en cirugía torácica y del paciente con politrauma torácico. Aporta una excelente analgesia y permite iniciar la rehabilitación respiratoria de manera precoz. Los primeros trabajos descritos sobre abordaje torácico se remontan a 1948-1951. Supone una revolución por las ventajas que aporta sobre la analgesia sistémica, reduciendo las necesidades y efectos secundarios de esta. Sin embargo, la inserción del catéter es dificultosa, las apófisis espinosas se encuentran verticalizadas y el espacio interespinoso es estrecho.
El punto de referencia es la línea que une las escápulas (T7), y a esta altura hay médula espinal en el espacio subaracnoideo lo que supone riesgo de lesión espinal.
A nivel fisiológico presenta importantes ventajas:
– Desde el punto de vista respiratorio se produce una leve reducción de la capacidad vital y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Los bloqueos T12 o superiores disminuyen la capacidad de toser y los bloqueos que alcanzan C4 producen parálisis diafragmática por bloqueo del nervio frénico. Por esta razón, se recomienda no superar punciones superiores a T5.
– A nivel cardiovascular se produce una disminución electrocardiográfica, ecocardiográfica y angiográfica de isquemia miocárdica, mejoría de la disfunción ventricular y reducción de la incidencia de arritmias.
– A nivel gastrointestinal se produce reducción del flujo arterial mesentérico y aumento del volumen sanguíneo a nivel intestinal por bloqueo simpático a nivel esplácnico (T6-T12) y disminuye la incidencia de íleo paralítico.
– Para terminar, desde el punto de vista neuroendocrino la epidural torácica disminuye la respuesta al estrés quirúrgico, atenúa la respuesta hiperglucémica y de los niveles de cortisol.
Se ha aplicado con éxito en cirugías de reconstrucción de la pared torácica, cirugía mamaria, resecciones pulmonares y de vía aérea o cirugía de esófago por abordaje torácico entre otras.
Es fundamental anticiparse a la aparición de dolor para prevenir el dolor crónico postquirúrgico.
En el panorama actual existe consenso sobre la administración de anestésico local por vía epidural. Parece ser recomendable aplicar dosis de perfusión cuanto más bajas mejor, siempre que controle el dolor, y asociación con opioide lipofílico, como el fentanilo, mejor que anestésico local aislado. Ambos producen un efecto sinérgico que permite reducir la dosis de ambos y, de esta manera, también reducir sus efectos adversos.
La epidural torácica ocasionalmente puede interferir en ligeros bloqueos motores de extremidades inferiores, pero no interfiere en la posibilidad de expectoración.
En definitiva, es la que más se ha aproximado durante mucho tiempo como técnica analgésica óptima en esta cirugía.
Actualmente sufre un descenso progresivo al incluirse cada vez con mayor frecuencia el abordaje poco invasivo en más procedimientos. (6)
• Analgesia paravertebral:
Algunos estudios han avalado el catéter paravertebral como la mejor técnica disponible, incluso como el Gold Estándar en detrimento del bloqueo torácico epidural al disponer de algunas ventajas sobre este.
Proporciona analgesia ipsilateral a la zona de la incisión, se puede colocar bajo visión directa quirúrgica, reduce la incidencia de complicaciones leves (hipotensión, retención urinaria, complicaciones pulmonares y náuseas y vómitos) dado que se asumen menos riesgos comparado con el catéter epidural torácico y es tan efectivo como este para llevar a cabo el control del dolor postoperatorio agudo. (7)
La tasa de error de funcionamiento del catéter epidural (según el momento de la curva de aprendizaje) se encuentra entre el 10 y el 37%, frente al 6-12% del catéter paravertebral.
Elimina el riesgo de absceso espinal o hematoma compresivo, que sí se encuentra en el abordaje epidural.
No existen diferencias significativas en la incidencia de complicaciones graves, mortalidad a 30 días o duración de la estancia hospitalaria (8).
Se cree que la afectación ipsilateral de la mecánica respiratoria contribuye a un menor porcentaje de complicaciones pulmonares respecto al catéter epidural que afectará necesariamente a ambos hemitórax. (Tabla 1).
(2)
• Analgesia intradural con opioide:
Los opioides a nivel espinal son útiles tanto por su distribución como por su farmacocinética (figura 2).
Fundamentalmente utilizamos 2 tipos, el lipofílico (fentanilo) que supone una corta duración de acción (4 a 6 horas), y el hidrofílico (morfina), de 18 a 24 horas de duración de acción. Esta duración prolongada supone la necesidad de vigilar la posible aparición de efectos adversos.
Se debe pensar en ellos como una alternativa analgésica, sobretodo en pacientes donde la colocación de catéter epidural puede ser compleja, o su retirada pueda tornarse dificultosa, bien por complicaciones intraoperatorias, o bien porque las condiciones de base del paciente obliguen a reanudar su tratamiento crónico cuanto antes. (9)
FIGURA 2
3. Bloqueo interfascial torácico: (BRILMA, PEC I, PEC II, Bloqueo del serrato mayor…)
Parece tener buena aplicación en VATS (Cirugía Torácica Asistida por Video), y menor en toracotomía, probablemente por las etiologías multifactoriales de uno y otro dolor.
Estos bloqueos son útiles para controlar el dolor de la pared torácica, pero no son efectivos de cara al dolor visceral, interpleural o diafragmático.
Los bloqueos interfasciales presentan la dificultad de tener que cubrir todo el abordaje metamérico de la incisión quirúrgica, por lo que obliga a administrar volúmenes elevados de anestésico local (aproximadamente 3-4 cc por metámera).
No se ha visto superior a las técnicas sobre el neuroeje para el control del dolor y la recuperación de la función respiratoria (10); y entre las complicaciones más graves tenemos el neumotórax, por ello es mandatorio la visión ecográfica directa y la técnica de aguja en plano. A menudo precisa analgesia intravenosa complementaria.
FIGURA 3
4. TENS:
Se basa en la aplicación de corrientes eléctricas continuas o alternas, con el fin de estimular la vía de los cordones posteriores, y de este modo suprimir parcialmente la vía de aferencia espinotálamica de las astas laterales medulares.
Detallamos la aplicabilidad según un pequeño estudio de 56 pacientes, con TENS y opioides frente a grupo de opioides único.
La conclusión determina que la combinación de ambos reduce importantemente el consumo de opioides postoperatorios, así como sus efectos adversos. También han demostrado mejorar la función pulmonar al suprimir el dolor de la región (11).
Su mayor utilidad se presenta en dolores leves o moderados (toracoscopia).
5. Crioanalgesia:
Es relativamente novedosa, consiste en la aplicación de frío sobre un nervio bloqueando una transmisión nerviosa asemejándose al mecanismo de acción de un anestésico local. Se produce una degeneración Walleriana y una desintegración axonal que supone la interrupción de la vaina mielínica.
No produce depresión respiratoria ni alteraciones hemodinámicas. Es sencillo de aplicar y es duradero. La recuperación motora dura 3-4 semanas y la sensitiva 5 o 6. (12)
La aplicación de una estrategia analgésica vía espinal o sistémica se realiza en el preoperatorio inmediato a la cirugía, lo que supone valorar las características del paciente y de la cirugía simultáneamente. (Figura 4). (Tabla 2).
FIGURA 4
TABLA 2
CONCLUSIONES:
Una analgesia óptima para la toracotomía debe ser capaz de controlar de forma eficaz el dolor, aminorar el consumo de narcóticos y relajantes, permitir un despertar rápido y predecible, no ocasionar depresión respiratoria ni efectos secundarios importantes, facilitar la movilización precoz y las maniobras de fisioterapia respiratoria y permitir un uso seguro en URPA y en la planta.
La estandarización de las técnicas analgésicas y su introducción en los protocolos de cuidados postoperatorios permite aumentar la seguridad de las mismas y valorar su eficacia.
En la actualidad las técnicas de neuroeje siguen siendo el Gold Estándar de la analgesia en la cirugía abierta, pero el auge de abordaje cada vez menos invasivos hace que su uso esté disminuyendo, por lo que debemos recurrir a abordajes periféricos y a alternativas como las antes descritas para anticiparnos a la aparición del dolor, que puede ser un factor decisivo en la morbimortalidad de estos pacientes.
Bibliografía:
1. San Martin Blázquez, J., De la calle Elguezabal, P. and San Pedro De Urquiza, B. (2012). In: A. Gómez Martínez and J. Jarabo Sarceda, Tratamiento perioperatorio del dolor en Cirugía Torácica. Ergón, pp.15-28.
2. Esteve Pérez, N., del Rosario Usoles, E., Giménez Jiménez, I., Montero Sánchez, F., Baena Nadal, M. and Ferrer, A. (2009). Analgesia postoperatoria en cirugía mayor: ¿es hora de cambiar nuestros protocolos?. Revista de la Sociedad Española del Dolor, 16(4), pp.239-245.
3. Muñoz-Blanco F, Salmerón J, Santiago J and Marcote C. Complications of postoperative pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 194-211.
4. Garuti Martínez, I. and Arnal Velasco, D. (2005). 1. Cuidados postoperatorios. 1.1 Analgesia postoracotomía. In: M. Jiménez and C. Martinez de Zúñiga, ed., Perioperatorio en Cirugía Torácica. Novartis Farmaceútica S.A., pp.5-20.
5. Davies, R., Myles, P. and Graham, J. (2006). A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy—a systematic review and meta-analysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia, 96(4), pp.418-426.
6. Rawal, N. (2012). Epidural Technique for Postoperative Pain: gold standard no more? Regional Anesthesia and Pain Medicine, 37(3), pp.310-317.
7. Baidya, D., Khanna, P. and Maitra, S. (2014). Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 18(5), pp.626-635.
8. Júnior, A., Erdmann, T., Santos, T., Brunharo, G., Filho, C., Losso, M. and Filho, G. (2013). Comparación entre Bloqueos Epidural y Paravertebral Torácicos Continuos para Analgesia Postoperatoria en Pacientes Sometidos a Toracotomías: Revisión Sistemática. Brazilian Journal of Anesthesiology (Edicion en Espanol), 63(5), pp.433-442.
9. Brill, S., Gurman, G. and Fisher, A. (2005). A history of neuraxial administration of local analgesics and opioids. European Journal of Anaesthesiology, 20(9), pp.682-689.
10. Meierhenrich, R., Hock, D., Kühn, S., Baltes, E., Muehling, B., Muche, R., Georgieff, M. and Gorsewski, G. (2011). Analgesia and pulmonary function after lung surgery: is a single intercostal nerve block plus patient-controlled intravenous morphine as effective as patient-controlled epidural anaesthesia? A randomized non-inferiority clinical trial. British Journal of Anaesthesia, 106(4), pp.580-589.
11. Benedetti, F., Amanzio, M., Casadio, C., Cavallo, A., Cianci, R., Giobbe, R., Mancuso, M., Ruffini, E. and Maggi, G. (1997). Control of Postoperative Pain by Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation After Thoracic Operations. The Annals of Thoracic Surgery, 63(3), pp.773-776.
12. Khanbhai, M., Yap, K., Mohamed, S. and Dunning, J. (2013). Is cryoanalgesia effective for post-thoracotomy pain?: Table 1:. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 18(2), pp.202-209.
