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MANEJO DE LA INTOXICACIÓN SISTÉMICA POR ANESTÉSICOS LOCALES. III GUÍA DE LA ASRA 2017.

Iratxe González Mendibil.
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital de Galdakao-Usánsolo.

ORIGINAL:
Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine practice advisory on local anesthetic systemic toxicity: executive summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 113–123.

INTRODUCCIÓN y METODOLOGÍA:
La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA) publicó en 2010 la primera “Guía de Actuación en Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales”. Fue revisada nuevamente en 2012.
Este artículo revisa la Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales (AL) y resume la información obtenida tras la revisión de publicaciones desde 2010 (incluye bases de datos, registros y descripción de casos clínicos (1-2)). Se resumen los hallazgos más recientes y profundiza en el mecanismo de acción de la emulsión lipídica, el creciente uso de la ultrasonografía y, en la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento del cuadro.
Los niveles de evidencia y grados de recomendación son los descritos por “American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)” (3).
Este artículo no deja de ser un compendio de recomendaciones de actuación frente a la Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales (LAST).

DISCUSIÓN:
Las distintas publicaciones consultadas (4-7) sobre Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales muestran una incidencia acumulada (IA) 0.34-1.8 casos/1.000 bloqueos, siendo esta similar en adultos y niños. Sin embargo, todo apunta que es un cuadro clínico infradiagnosticado (bien por ausencia de diagnóstico, bien por falta de notificación) y por lo tanto, la incidencia real será mayor.
El riesgo se ve incrementado por los bloqueos de nervios periféricos e infiltraciones locales, debido al abordaje; frecuentemente el AL es depositado próximo a estructuras vasculares y se emplean en altos volúmenes.

Resulta esencial reconocer la clínica de dicho cuadro para un precoz diagnóstico y mejor manejo. La presentación clásica incluye síntomas de excitación neurológica (sabor metálico, tinnitus, hormigueo de los labios, agitación, confusión o comienzo agudo de síntomas psiquiátricos, mioclonias, convulsiones) seguidos de depresión neurológica (somnolencia, obnubilación o coma). A continuación comienza la clínica cardiovascular, con signos de toxicidad cardíaca (hipertensión, taquicardia o arritmias ventriculares) continuados con datos de depresión cardíaca (bradicardia, afectación de conducción y contractilidad, hipotensión o asistolia). La afectación cardiovascular inicial evoluciona rápidamente a un cuadro de hipotensión refractaria que puede conducir a parada cardiaca y muerte (8).

No obstante, en los últimos años se ha documentado un cambio en los patrones de presentación (9). La clínica es cada vez más atípica. En el 43% de los casos documentados desde 2014 se observó únicamente afectación neurológica, y en el 24% clínica cardiovascular sin evidencia de toxicidad neurológica. Tan solo el 33% de los casos tuvieron una presentación clásica.

Otro factor a tener en cuenta es el retraso en la presentación de la clínica (9-10). En el 40% de los pacientes se observaron los síntomas pasados al menos 15 minutos desde la administración del AL. Los autores especulan sobre dicha demora y el empleo de la ultrasonografía, pues se emplean volúmenes menores y se evita la inyección intravascular accidental del AL, aumenta el uso de técnicas regionales e incluso el uso de técnicas de infusión continua.

Por tanto, se debe considerar Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales en aquellos pacientes que presentan compromiso neurológico o cardiovascular incluso 60 minutos después de la inyección (habiendo descartado otras causas). También debe ser considerado cuando manos “no-anestésicas” sean quién los administre o, se haga en pequeñas dosis, localización atípica (subcutáneo, mucoso, tópico) o tras la retirada de un torniquete.

PREVENCIÓN:
La prevención es el mecanismo más importante para reducir el riesgo de LAST. No hay una única medida que sirva para prevenir la intoxicación. Incluyendo en la práctica diaria las siguientes recomendaciones de la ASRA podría ayudar a disminuir su incidencia.

*Realizar los bloqueos periféricos guiados por ecografía.

Reduce el riesgo de complicación en un 60-65% (grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada).

*Emplear la menor dosis efectiva posible de anestésico local.

Administrar el menor volumen junto con la menor concentración posible (grado de recomendación IC- recomendación fuerte; evidencia contradictoria).

*Realizar una inyección fraccionada e incremental de anestésico local.

Con pausas cada 15-30 segundos intercaladas durante la administración del fármaco (grado de recomendación IC- recomendación fuerte; evidencia contradictoria).

*Aspirar a través de la aguja antes de la administración del anestésico

(grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada).
Esta técnica presenta un 2% de falsos negativos.

*Considerar la utilización de marcadores de inyección intravascular.

Se podría considerar positivo cuando en adultos la inyección intravascular de epinefrina a 10-15mcg/kg produce un aumento de la Presión Arterial sistólica mayor de 15mmHg y/o aumenta en 10 latidos la FC basal. Siempre y cuando no se trate de pacientes con tratamiento betabloqueantes crónico, durante trabajo de parto activo, bajo anestesia general o neuroaxial o añoso. En pediatría se consideraría positivo si tras la inyección de epinefrina a 0.5mcg/kg, aumenta la presión arterial sistólica más de 15mmHg. (grado de recomendación IIa,B- recomendación media; evidencia moderada).

*Emplear la menor concentración de anestésico local posible también en los bloqueos centrales.

Dosificar por peso corporal magro, asociar epinefrina y observar al paciente durante al menos 30 a 45 minutos posteriores al bloqueo (grado de recomendación IC- recomendación fuerte; evidencia contradictoria).

*Realizar una monitorización completa durante y después de la inyección de anestésico local, al menos 30 minutos, independientemente del anestésico local que se emplee

(grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada).

FACTORES DE RIESGO:
Tal y como se viene mencionando en esta revisión, reconocer los pacientes a riesgo supone un paso adelante. A continuación se resumen los principales factores de riesgo:

•Características del paciente:

– Edades extremas: menores de 16 años y mayores de 60 años
– Pacientes con baja masa muscular, especialmente neonatos, niños y ancianos frágiles
– Mujeres
– Comorbilidades: pacientes con alteraciones de la conducción, bajo gasto cardiaco, isquemia y fallo cardiaco congestivo; enfermedades metabólicas, especialmente diabetes mellitus, enfermedades mitocondriales o déficit de carnitina; enfermedades hepáticas o con concentraciones de proteínas bajas, que presentan mayor sensibilidad al anestésico local

•Características del anestésico local:

Influye el tipo de bloqueo, dosis total del fármaco, dosis test y toxicidad. La bupivacaína presenta un menor margen de seguridad que otros AL

•Lugar de realización de la técnica con AL:

– Más del 20% de los casos de Intoxicación ocurren fuera del hospital
– Los profesionales no anestesiólogos están implicados en más del 50% de los casos de LAST

TRATAMIENTO
Frente al manejo habitual del colapso circulatorio o parada cardiorrespiratoria (PCR), en los cuadros severos de intoxicación por AL el primer objetivo es el manejo de la vía aérea. De manera que la intervención médica sirva para prevenir la hipoxia, hipercapnia y acidosis que agravarían más aún dicho escenario (grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada).
En segundo lugar, así como la RCP y soporte vital avanzado se centran principalmente en manejar las alteraciones hemodinámicas secundarias a una lesión cardíaca isquémica, en el caso de la intoxicación grave por AL tiene como diana revertir los mecanismos de toxicidad del AL subyacentes.
En las siguientes líneas se muestra qué recomendaciones seguir para un correcto tratamiento:
– • Momento de administración de la emulsión lipídica al 20%: ha de administrarse ante los primeros signos de intoxicación (grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada).
– • Dosificación de la emulsión lipídica al 20%: comenzar con un bolo de 100 ml a pasar en 2-3 minutos si el paciente pesa más de 70 kg (11). A continuación, iniciar infusión de 200-250 ml a pasar en 15-20 minutos. Continuar la infusión al menos durante 10 minutos tras estabilización del paciente (grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada).
– • Dosis máxima de emulsión lipídica: la dosis máxima se establece en 12 mL/kg (p.e. 900 mL en 75 kg de peso), siguiendo las recomendaciones de la FDA (12) (grado de recomendación IIb,B-recomendación débil; evidencia moderada).
-• Para el control de las convulsiones, las benzodiacepinas son de elección. Si no está disponible, se acepta la emulsión lipídica a dosis bajas (grado de recomendación IB- recomendación fuerte; evidencia moderada). El propofol debe evitarse si hay inestabilidad hemodinámica (grado de recomendación IIIB- recomendación muy débil; evidencia moderada).
-• En caso de compromiso cardiovascular, emplear epinefrina a dosis bajas (grado de recomendación IIa,B- recomendación media; evidencia moderada). Evitar vasopresina, calcioantagonistas, betabloqueantes y anestésicos locales (grado de recomendación IIIB- recomendación muy débil; evidencia moderada). En caso de arritmias ventriculares, emplear amiodarona (grado de recomendación IIa,B- recomendación media; evidencia moderada).

El empleo de una lista de comprobación (Checklist) (13) resulta de gran utilidad en el manejo de estos pacientes (grado de recomendación IA- recomendación fuerte, evidencia alta). En la figura 1 se detalla el checklist recomendado por la ASRA para la actuación ante una Intoxicación por Anestésicos Locales.

Checklist de la ASRA

Recomiendan que cada complicación se debe comunique en la página de registro disponible en:
www.lipidrescue.org

La ASRA ha desarrollado una aplicación para móviles denominada ASRA LAST, disponible en Apple App Store y Google Play, que proporciona información sobre la última versión de la guía de intoxicación por anestésicos locales y muestra el Checklist desarrollado por la Sociedad.

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN:
En la actualidad existen muchos campos de trabajo que tratan de desarrollar y ampliar el conocimiento en el mecanismo de acción implicado en la toxicidad del anestésico local, así como mejoras en la prevención de esta patología potencialmente mortal.

También se está investigando el desarrollo de neurotoxinas (como la Neosaxitoxina) como alternativa al anestésico local. Todo apunta a que podrían producir un bloqueo sensitivo selectivo mediado por la unión a canales de sodio no-miocárdicos y tampoco pasan la barrera hematoencefálica. Los estudios experimentales en animales muestran una duración de acción más prolongada que la dosis única de anestésico local y ausencia de cardio y neurotoxicidad. Presentarían un perfil más seguro. Estos datos resultan prometedores, pero aún hacen falta más estudios para establecer la dosis mínima eficaz y dosis tóxica, así como efectos adversos no descritos.

CONCLUSIONES:
El creciente uso de técnicas de anestesia locorregional tanto por anestesiólogos, como por no-anestesiólogos, obliga a tener presente la Intoxicación Sistémica por Anestésicos Locales, una complicación anestésica potencialmente fatal. Las medidas de prevención y detección precoz resultan fundamentales para mejorar su pronóstico. Asimismo, el inicio inmediato del tratamiento es esencial; debiendo disponer de kits de rescate en las unidades que empleen AL.

BIBLIOGRAFÍA:
1. Vasques F, Behr AU, Weinberg G, Ori C, Di Gregorio G. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since publication of the American Society of Regional Anesthesia recommendations. To whom it may concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40: 698–705.

2. Gitman M, Barrington MJ. Local anesthetic systemic toxicity: a review of recent case reports and registries. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43: 124–130.

3. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 542–553.

4. Mörwald EE, Zubizarreta N, Cozowicz C, Poeran J, Memtsoudis SG. Incidence of local anesthetic systemic toxicity in orthopedic patients receiving peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42: 442–445.

5. Rubin DS, Motsumoto M, Weinberg G, Roth S. Local anesthetic systemic toxicity in total joint arthroplasty: incidence and risk factors in the United States from the National Inpatient Sample 1998–2013. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43:131–137.

6. Allegri M, Bugada D, Grossi P, et al. Italian registry of complications associated with regional anesthesia (RICALOR). An incidence analysis from a prospective clinical survey. Minerva Anestesiol. 2016; 82:392–402.

7. Gurnaney H, Kraemer FW, Maxwell L, Muhly WT, Schleelein L, Ganesh A. Ambulatory continuous peripheral nerve blocks in children and adolescents: a longitudinal 8-year single center study. Anesth Analg. 2014; 118:621–627.

8. Bourne E, Wright C, Royse C. A review of local anesthetic cardiotoxicity and treatment with lipid emulsion». Local Reg Anesth. 2010; 3: 11–19.

9. Gitman M, Barrington MJ. Local anesthetic systemic toxicity: a review of recent case reports and registries. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43:124–130.

10. Vasques F, Behr AU,Weinberg G, Ori C, Di Gregorio G. A review of local anesthetic systemic toxicity cases since publication of the American Society of Regional Anesthesia recommendations. To whom it may concern. Reg Anesth Pain Med. 2015; 40:698–705.

11. Thompson BM. Revising the 2012 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Local Anesthetic Systemic Toxicity. A call to resolve ambiguity in clinical interpretation. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41:117–118.

12. Reference ID: 3958413. US Food and Drug Administration. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/207648lbl.pdf.

13. Neal JM, WoodwardCM, Harrison TK. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2017 version. Reg Anesth Pain Med. 2018; 43:150–153.

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