LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

Aitor Martín Rodríguez
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de Araba.

Ya lo dijo John Lennon allá por 1970, con su archiconocida canción (“Let it be”), y no parece una casualidad.
A lo largo de nuestra carrera profesional se nos prepara para afrontar los retos que comprometen la vida, pero muy pocas veces se nos prepara para decir cuándo es suficiente lo realizado y no hay nada más que hacer. Sobre el modo de actuar en un paciente al final de la vida, todas y cada una de esas decisiones deben ser igualmente respetables al contexto, dentro del margen tanto ético como legal.

La ética se ocupa de los principios morales que permiten discernir entre el bien y el mal de la acción humana, así como la consecuencia de los actos.

Por ello, vamos a hablar de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) y lo analizaremos con lo descrito.

CONCEPTO DE LET:
La LET tiene muchas connotaciones e intentaremos acercarnos al concepto en la medida de lo posible.
Históricamente se le ha denominado como un retiro de soporte necesario a un paciente considerado irrecuperable y también ha recibido la acepción de una eutanasia pasiva encubierta.
Pero ninguna se aproxima al sentido exacto del término LET.

Cuando se decide no continuar un soporte significa que el esfuerzo pasa a otras áreas que serán más beneficiosas para el paciente, el área paliativa.

La LET no debe ser interpretada como limitación de cuidados a pesar de su nombre, puesto que estos son irrenunciables, y menos la carencia de acompañamiento del paciente y su familia.

Durante este proceso ni el paciente ni sus allegados deben percibir muestras de abandono.

Ciñéndonos a una posible definición podríamos hablar de una decisión de no instaurar determinados procedimientos asistenciales, cuando estos no poseen indicación médica e impida la evolución natural de la enfermedad al convertirse en algo desproporcionado para con los medios terapéuticos.

La aplicación de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) debería presentar varios puntos comunes: (1)
• Consenso con el médico tratante.
• Cambios siempre en beneficio del confort del paciente.
• Los cambios no pretenderán acelerar el fin de la vida, la eutanasia, ni el suicidio asistido.
• Los tratamientos a retirar deben ser considerados inútiles por la medicina basada en la evidencia después de un periodo razonable de aplicación en el que se ha demostrado su ineficacia.
• La LET no excluye cuidados paliativos, sino que se complementan.
• Los tratamientos de soporte se pueden reinstaurar si las condiciones clínicas lo requieren.
• Todas las decisiones deberán ser consignadas en el expediente médico.
• Si las condiciones lo permiten, el paciente debe ser partícipe de las decisiones, y si no fuera capaz o competente, la familia cercana deberá ser partícipe de dichas decisiones.

Nuestra actividad clínica asistencial a la hora de justificar y tomar decisiones se rige por los 4 principios fundamentales de la bioética (Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y Justicia). (2)

La dificultad de nuestra labor radica en que estos no son entes independientes y se entrecruzan obligando a menudo a debates multidisciplinares para decidir cuál es la mejor medida a tomar.

1) Beneficencia:
Se trata de obrar en función del mayor beneficio posible para el paciente y se debe procurar el bienestar de la persona enferma.
Tiene como obligaciones derivadas aportar un servicio de calidad, atención respetuosa, evitar el exceso de terapéutica y respetar credos o ideologías religiosas.
Este principio puede generar situaciones dilemáticas, en donde el acto de beneficencia se opone a la presencia de un mal, daño o perjuicio; en estas situaciones priva la máxima de no causar daño, a menos que tal perjuicio esté intrínsecamente relacionado con el beneficio por alcanzar. Por ejemplo, cuando el paciente o representante junto al profesional de la salud considere el daño como inferior en relación con el beneficio por obtener y esté dispuesto a asumirlo.
Interesa señalar que a veces el profesional de la salud cree ser beneficiente con el paciente, pero esto no necesariamente tiene por qué ser cierto, dado que lo que el facultativo considera como beneficiente, a menudo no tiene por qué coincidir con el bien que persigue el paciente.

2) No maleficencia:
Primum non nocere, o no hacer daño al paciente y nos obliga a promover el bien sin hacer daño. Los preceptos morales incluyen no matar, no privar de placer, no causar dolor o sufrimiento, no inducir discapacidad evitable.
Estos dos conjuntamente fundamentan la relación Riesgo/Beneficio ante la toma de decisiones en un área de la salud.
Este principio está contemplado en el juramento hipocrático cuando expresa “Dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis fuerzas y de mi juicio y les evitaré toda maldad y daño.
El principio de no maleficencia no debe ser considerado de forma aislada ya que muchos procedimientos en el área de la salud pueden ocasionar daños y/o sufrimientos, así como causar riesgos al paciente, sin embargo se justifican en razón de los beneficios que puedan generar, que por supuesto deben superar al dolor y la discapacidad.

3) Autonomía:
Se basa en la convicción de que el ser humano debe ser libre de todo control exterior y ser respetado en sus decisiones vitales básicas. Se refiere al respeto debido a los derechos fundamentales del hombre, incluido el de la autodeterminación.
El principio de autonomía da origen a la norma moral, de no coartar la libertad de la persona y nos remite a la obligación de aplicar el consentimiento informado ante la toma de decisiones en el campo de la salud.
Este principio tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué esta se encuentra disminuida.
Es la principal responsable de la remisión del modelo paternalista en la relación médico-paciente.

4) Justicia:
Se refiere a la obligación de igualdad en los tratamientos y, respecto del Estado, en la distribución equitativa de los recursos para prestar los servicios de salud, investigación, etc.
Tradicionalmente, la justicia se ha identificado con la equidad, con dar a cada uno lo que le corresponde.
Esta justicia o equidad no significa que se deba tratar a todos los pacientes de la misma manera, pero sí que cada uno tenga acceso a los servicios médicos adecuados, dignos y básicos.
Asimismo, en el trato con el paciente no se deben anteponer juicios de valor ni hacer distinciones por origen racial, sociocultural o socioeconómico, creencias religiosas, ideológicas o de otra índole, sino que el médico solamente debe ver en el paciente al ser humano sufriente que acude a él en busca de alivio a su dolor o sufrimiento.

Una vez entendidos estos principios, podemos ahondar un poco más en los requisitos para la práctica de la limitación del esfuerzo terapéutico, sus indicaciones y la experiencia intrínseca en las decisiones.

Definiciones a tener en cuenta (3):
Soporte vital: Intervención sanitaria con el fin de mantener las funciones vitales, independientemente de que dicha acción actúe o no sobre la enfermedad de base.
Futilidad: Tratamiento que no ofrece esperanza de mejoría.
Tratamiento desproporcionado: Aquel que no ofrece beneficio en el paciente, o va a generar grandes perjuicios sobre el beneficio obtenido.
Obstinación o encarnizamiento terapéutico: Iniciación o mantenimiento de medidas sin utilidad clínica, en el proceso de final de la vida sin opción de mejora o recuperación.
Do Not Resucitate Order: Modalidad de LET que consiste en la no iniciación de maniobras de RCP, por acuerdo entre clínico y paciente y/o familiares.
Reanimación simbólica: Intentos de reanimación que se conocen fútiles, para mitigar la impotencia generada en los clínicos o para que la familia visualice el esfuerzo.
Adecuación del esfuerzo terapéutico: Equiparable a la LET, reforzando el concepto de hacer sobre el no hacer en el paciente, acompañándolo al final de la vida. Refuerza, por tanto, los aspectos positivos de los tratamientos, los cuidados paliativos y la búsqueda de confort al final de la vida.
Intento terapéutico limitado en el tiempo: Inicio de tratamiento, acordando con paciente o familiares su retirada una vez superado un tiempo prudente, si demuestra futilidad.
Sedación paliativa: sedantes y analgésicos administrados para mitigar el dolor, agitación o malestar al final de la vida.

Marco legal en España:
No vamos a encontrar la solución de nuestras dudas en la ley, en lo que se refiere a las situaciones conflictivas.
Si existen discrepancias entre profesionales sanitarios y los representantes o el propio paciente, a menudo debe ser el juez quien determine el veredicto.(3)

Esta situación es extremadamente rara, y la mayoría de las ocasiones, no es necesario la intervención de los profesionales de la ley, pero es nuestra responsabilidad conocer lo que es moralmente adecuado, y que esa moralidad está dentro de la ley.

En 2010 se aprueba la primera ley de Muerte digna Ley 2/2010 en Andalucía (a). A lo largo del 2011, se extendería esa ley a Aragón y Navarra. (b) Con ella se facilitan marcos de vacíos legales en la corrección ética y jurídica de la LET, y se procede a incluir herramientas que permitan que sea aplicada de forma adecuada en la práctica clínica diaria de la medicina intensiva.

En 2017, en la Comunidad de Madrid, entra en vigor la Ley 4/2017 de Derechos y Garantías de las personas en el proceso de morir, y tiene por objetivo, regular la atención sanitaria en el proceso de morir. Establece deberes a los profesionales sanitarios que atienden a pacientes que se encuentran en esta situación, y define las garantías de las instituciones sanitarias obligadas a ofrecer respecto a este proceso.

Respecto al territorio que nos compete en nuestra actividad diaria, y siguiendo una trayectoria parecida en el resto del país, desde el 14 de Octubre de 2016, se adopta una reforma de la Ley 11/2016 de garantía de los derechos y de la dignidad de las personas en el proceso final de su vida en el territorio del País Vasco (c), y así se recoge en el Boletín Oficial del Estado. Y esta a su vez, de conformidad con su predecesora, la ley 8/1997 (d) del Boletín Oficial del País Vasco, el 26 de junio, de Ordenación Sanitaria de Euskadi.

La evolución en la forma de entender nuestra sociedad con sus prioridades, los avances médicos, la dificultad de compaginar vida familiar y laboral, inconscientemente nos hace relegar a un segundo plano una población envejecida y con más patologías, que precisan más cuidados y cuya esperanza de vida se ha incrementado dados los avances tecnológicos con enfermedades antes incurables.

Todas estas leyes deben respetar a su vez la ley 41/2002 (e), ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

La limitación terapéutica y la ética: (3)
La LET puede proponerse como una decisión de no instauración de determinadas maniobras o la suspensión de las mismas cuando ya no posean indicación médica. (4)

El dejar de hacer se practica en pocas ocasiones, pero el paciente terminal y agónico así lo requiere, puesto que nosotros estamos obligados a realizar tratamientos útiles, y nunca fútiles. Debemos implementar medidas que puedan producir curación, mejorar la supervivencia o la calidad de vida, sin embargo no debemos prolongar la situación agónica de una muerte inevitable.

La limitación del esfuerzo terapéutico no significa el abandono del paciente, puesto que es nuestro deber aportar confort y dignidad en el proceso al final de la vida, término en algunos ámbitos conocido como sedación terminal, y es conveniente pedir consejo a expertos en medicina paliativa.

La enfermedad terminal necesita reunir una serie de características:
• Presencia de enfermedad avanzada, incurable o progresiva.
• Falta de posibilidad razonable de respuesta al tratamiento específico.
• Presencia de síntomas múltiples, multifactoriales, cambiantes y progresivos.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con la presencia de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Uno de los principales problemas en la LET es la aplicación de medidas inútiles, medido por datos empíricos con medicina basada en la evidencia, que muestran que las acciones realizadas tienen menos de un 1% de posibilidad de ser beneficiosas para el paciente.

Para ayudarnos en la determinación de aplicar tratamientos no útiles existen escalas de pronóstico de supervivencia (APACHE II) o escala pronóstica de enfermo crítico (EPEC I) y pueden ayudarnos a la toma de decisiones generales, con un grado de fiabilidad >95% en sus determinaciones, en cuyos casos, se debería determinar implementar medidas de soporte mínimo.

Se pueden destacar algunas ventajas de estas escalas:
• Permiten concentrar los esfuerzos terapéuticos en aquellos pacientes cuya probabilidad de beneficio terapéutico es mayor, sin que esto tenga que suponer un abandono del paciente terminal.
• Ayudan a decidir la suspensión o no de la terapia.
• Facilitan la comparativa entre los funcionamientos de las unidades de cuidados críticos.
• Facilitan la evaluación de nuevas tecnologías y permiten un análisis comparativo.

Diferencias en la no aplicación de medidas y la retirada de medidas:
Simplificar la supervivencia y utilidad es el nexo que tienen en común la retirada de medidas y la no aplicación de medidas.
El equipo, el paciente y aquellos cercanos al paciente deben entender y comprender bien la información que se transmite.

El responsable será garantía de información y de transmisión de la misma, sin omisión de partes, consiguiendo que la familia se correlacione con el estado del paciente y entienda los posibles pasos a seguir. Con esto se conseguirá que la familia confíe en el equipo de atención médica y prevea que este tiene los mejores intereses para su familiar, con el tratamiento y objetivos.

Una vez instaurada la decisión de LET, se implementarán dos tipos de decisiones.
Por un lado, las medidas y tratamientos que no sirvan para mejorar la supervivencia y carezcan de utilidad alguna están contraindicadas y serán retiradas, porque se relacionan directamente con el principio de no maleficencia.
Por otro lado, la no aplicación de medidas implica un juicio de valor mucho más complejo, sobre todo si estas medidas interfieren con la supervivencia y/o con la utilidad que proyectan. Si generan confort, mejora la experiencia o los cuidados, entran en la discusión sobre la posibilidad de iniciación de medidas de novo, independientemente de la supervivencia.

Aquellos tratamientos fútiles sin embargo no deben ser iniciados, y también estarán contraindicados.

En la actividad asistencial diaria, se suele tratar lo indicado y no tratar lo no indicado o contraindicado y se suele retirar lo contraindicado, pero paradójicamente, esta última acción suscita grandes resistencias por partes de los profesionales e inicia cuestiones éticas. Principalmente porque no se es inmune a la toma de decisiones, pero tampoco es lo mismo saber qué hacer, que llevarlo a cabo, cuando estamos en un punto de no retorno.

Pueden parecer actos semejantes, pero históricamente han tenido un doble impacto.
Cuando se plantea retirar un tratamiento, este, se presupone que ha fallado o no ha generado la mejoría esperada. Cuando planteas no iniciar un tratamiento, queda una incertidumbre de si hubiera sido eficaz, útil o hubiera generado algún tipo de beneficio.

De la experiencia emocional no debe derivarse un juicio moral, puesto que se puede dar el caso de tomar decisiones desagradables que a su vez sean justas, y viceversa.

Plantear estas decisiones suelen acompañarse de un escenario común, en un paciente potencialmente frágil y una familia angustiada. El profesional que dirige la circunstancia requiere de estrategias y habilidades comunicativas y de autocontención emocional frente a las familias, y de autocontrol frente al resto de profesionales.

El cómo manejamos y ocultamos la información puede interpretarse como una actitud maleficiente, si la información es determinante, y ayuda a tomar una decisión autónoma en el paciente.
Cabe destacar que el no poner tratamiento y el quitar un tratamiento, desde el punto de vista jurídico y legal, son equivalentes.

Consideraciones pediátricas: (3)
El proceso de LET es complejo de por sí, pero cuando se incluye la población pediátrica, la dificultad de este proceso se intensifica exponencialmente. Vamos a remarcar una serie de consideraciones especiales.(5)
Las decisiones vinculadas a la LET son de gran interés y motivo de debate.

El desconocimiento bioético a veces lleva a retrasar la decisión de la LET o no tomarla en el momento adecuado, y eso produce agonía prolongada, innecesaria y sufrimiento alrededor.

Características fundamentales:
a. Los padres deben ser incluidos e informados para la toma de decisiones, siendo conscientes de la posible pobre calidad de vida a futuro.
b. Importante la presencia de un médico responsable aportando continuidad y confianza, los trabajos a turnos tienden a la despersonalización del contacto humano.
c. Se debe incluir la decisión tomada por el equipo multidisciplinar y comité de ética en la historia clínica de manera sencilla y clara, sin ofrecer dudas de lo establecido.
d. Se prioriza centrar la asistencia en el confort y ausencia de dolor y apoyo emocional para él y sus padres.
e. La organización debe prestar formación y apoyo a los profesionales, ya que supone un alto nivel de estrés y una carga emocional importante.

La dificultad del medio justo:
No hay mayor virtud que la de la prudencia al encontrar el término justo entre 2 extremos viciados, como en el caso del paciente terminal son el abandono del paciente y el encarnizamiento terapéutico.

Y ¿por qué se llega a esos extremos?
Posiblemente entre la causa multifactorial que atañe a los profesionales 2 destaquen por encima del resto.

La primera es la formación profesional, implementando durante décadas la idea de preservar la vida a toda costa. Poco a poco se vio que esta práctica chocaba de frente con la mera realidad de la muerte, y que el destino del paciente seguía su curso a pesar de inmensos esfuerzos y consumo de recursos. Es necesario comprender que a medida que la capacidad de curación de enfermedades antes incurables se hace superior, nos debemos convencer de que el poder de la medicina no es absoluto, y debemos poner límites a las alternativas existentes, reconociendo el poder invencible de la naturaleza y usando los recursos de manera racional, sin que esto suponga un abandono de la dignidad del paciente.

Y la segunda es el avance tecnológico al incorporarse al uso rutinario el desfibrilador, los respiradores artificiales, nuevos medicamentos y vasoactivos.

El panorama cambio rotundamente y los esfuerzos en reanimación consiguieron resultados sorprendentes.
Estas medidas, a priori, supusieron un logro enorme, pero de nuevo chocaron con la realidad y surgieron entidades nosológicas no conocidas, como el estado vegetativo persistente y las agonías prolongadas.

Precisamente en esto mismo se fundamenta el concepto de LET.

Evidencia científica a estudio:
La sanidad Australiana aporta un estudio prospectivo de tres años de duración, multicéntrico en tres estados distintos de Australia; New South Wales, Victoria y Queensland ,acorde al marco legal (6). En él, se estudia la presencia de las leyes y su influencia médica sobre la toma de decisiones en pacientes al final de la vida.
La conclusión es que las diferentes leyes de los distintos estados en Australia, no parecen tener influencia significativa en la práctica clínica común, así como en la toma de decisiones importantes en el paciente terminal. Ahonda en revisar las distintas leyes y adaptarse al marco actual, así como adaptar estas al contexto de la práctica médica real.

A su vez, en el hospital de Turín se publica un artículo con una recogida de datos para publicar las tendencias en la UCI por zonas geográficas (127 en Gran Bretaña y 131 en EEUU), legislación y religión, comparando entre la retirada de medidas y la no iniciación de medidas que llega a las siguientes conclusiones. (7)
– Desde el punto de vista ético, no hay diferencias significativas entre uno y otro proceso.
– La medida de una u otra dependen a menudo de la cultura, religión, leyes y regulaciones en protocolos.
– La decisión debería ser minuciosamente tomada en un contexto de eficiencia y mejora asistencial para el paciente, considerando al paciente en conjunto, y no recurrir exclusivamente a la visión clínica.
– Todos los profesionales deben recordar que el final de la vida es un proceso contínuo y natural, y que se deben mantener medidas de acompañamiento a pesar de no aplicar medidas vitales.

La prevalencia de retirada de medidas de soporte en las 127 UCIS británicas ronda entre el 0 y el 96%. Una ambigüedad atribuible a las características previamente mencionadas. Lo mismo ocurre en las 131 UCIs americanas registradas, con una prevalencia de 0 a 79%. En cuanto al registro de UCIs europeas, la prevalencia de dichas cuestiones sigue siendo amplia, pero en menor medida (5-69%).

El siguiente gráfico permite observar la tendencia de decisiones por geografia (EEUU y Europa) y la atribución de muertes en 20 estudios desde 1997 y 2013 por retirada o no inicio de medidas.
Las legislaciones y los protocolos manifiestan la variabilidad en las decisiones terapéuticas, sin poder obviar una gran variabilidad interindividual entre profesionales en la toma de decisiones.

Conclusiones:
Con las nuevas tecnologías, el manejo de los pacientes terminales se ha considerado desde diversos campos, que si bien surgieron separadamente, ahora mismo necesitan ser armonizados por un bien común, el paciente.

Terapia curativa, esfuerzo terapéutico, LET, cuidados paliativos, deben ser considerados un continuo en el tratamiento del paciente y no una continua fuente de dilemas e interpretaciones confusas en su significado.

Se requiere de una cooperación estrecha entre los diferentes servicios y el paciente, dando así una continua y armónica atención, y que refleje que, todo lo que se pudo hacer por y para un paciente en la fase final de la vida, fue hecho (8).

La ley no cubre todos los espectros y posibilidades, y aunque debemos tener conocimiento de lo que hacer y sobretodo, lo que no hacer, en ocasiones es necesario recurrir al juez.

Se trata de una de las decisiones más complejas a la que nos sometemos. Si existen discrepancias en el equipo asistencial, se deben respetar las opiniones y demorar la LET, limitando la actividad del responsable provisionalmente, y respetando el derecho a la objeción de conciencia.

En lo que respecta a nuestro campo específico, la reevaluación perioperatoria es necesaria para adecuar tratamientos, pudiendo establecerse de la misma manera, una limitación del esfuerzo terapéutico perioperatoria si la situación y los requerimientos así lo exigen (9).

Conflicto de intereses:
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía:
1. Limitación del esfuerzo terapéutico y cuidados paliativos. De la Luz Casas Martínez, M. Bioethics Update 2017 3(2): 137-151.

2. La bioética: sus principios y propósitos, para un mundo tecnocientífico, multicultural y diverso. Molina Ramírez, N. Revista Colombiana de Bioética 2015 8(2): 18.

3. Limitación del esfuerzo terapéutico: Razones para sí llevarlo a cabo. Doñate Cariba E, Domínguez Cobo I. 33 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Marzo 2017 :81-84

4. Limitación del esfuerzo terapéutico en Cuidados Intensivos. Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2011-2014. Recomendaciones para la elaboración de protocolos.

5. Limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos pediátricos. Morales, V. 2015. Revista Chilena de Pediatría, 86(1): 56-60.

6. Comparing doctors’ legal compliance across three Australian states for decisions whether to withhold or withdraw life-sustaining medical treatment: does different law lead to different decisions? White, B., Willmott, L., Cartwright, C., Parker, M., Williams, G., & Davis, J. 2017. BMC Palliative Care, 16(1).

7. Forgoing life-sustaining treatments in the ICU. To withhold or to withdraw: is that the question? R. Gristina G. 2018, Minerva Anestesiológica 2018 June; 84 (6): 756-65.

8. ¿Es ético limitar el esfuerzo terapéutico? Couceiro Vidal A. An Esp Pediatr 2002; 57(6):505-7

9. Unrecognized barriers to perioperative limitations on potentially life-sustaining medical treatment. Waisel, D. 2014. Journal of Clinical Anesthesia, 26(3): 171-173.

Legislación de referencia:
a. Ley 2/2010 de derechos y garantías de la persona en proceso de muerte. Comunidad Autonoma de Andalucia.

b. Ley foral 8/2011 de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.

c. Ley 11/2016 de garantía de los derechos y la dignidad de las personas en el proceso final de su vida.

d. Ley 8/1997 de Ordenación Sanitaria de Euskadi.

e. Ley 41/2002: Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

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