EVALUACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE FRÁGIL

Dra. Paloma López de Calle.
FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Álava (HUA).


La población geriátrica es el grupo de edad de más rápido crecimiento en los países desarrollados, dado que la esperanza de vida ha ido aumentando drásticamente.

Los avances en la práctica de la anestesia y el establecimiento de técnicas mínimamente invasivas en cirugía ha desembocado en una disminución en la morbimortalidad, por lo que nos encontramos cada vez con más frecuencia con pacientes quirúrgicos de edad avanzada y con mayor número de enfermedades asociadas (1).

Es por tanto necesario plantear un abordaje integral del paciente anciano que nos permita llevar a cabo su optimización preoperatoria, a fin de mejorar los resultados perioperatorios y disminuir la morbimortalidad asociada.

*** CONCEPTO DE FRAGILIDAD ***
El empleo arbitrario de una edad mayor de 65 años como punto de corte para ser incluido como paciente anciano, es útil con fines epidemiológicos y docentes, pero es poco preciso para poder identificar las variables condicionadas por la principal característica del envejecimiento, que es la disminución de la reserva funcional. (2)

En general, puede considerarse como una medida de la discordancia entre la edad biológica y cronológica en los pacientes añosos, y se reconoce como un estado fisiopatológico resultado de un deterioro general de la reserva funcional del organismo, reduciendo su capacidad para afrontar los factores estresantes y aumentando la vulnerabilidad a la aparición de complicaciones perioperatorias. En situación basal, el anciano frágil puede ser capaz de realizar sus funciones, pero puede no serlo ante factores estresantes que pongan de manifiesto esta reserva funcional disminuida.

Usando esta definición, se estima una incidencia de fragilidad del 6.9% en los pacientes de más de 65 años. (3)

*** HERRAMIENTAS PARA MEDIR LA FRAGILIDAD ***
A pesar de su prevalencia, no existe un método estandarizado para medir la fragilidad o la reserva fisiológica en individuos añosos.

Sin embargo, se sabe que el abordaje del paciente anciano debe ser multimodal y multidisciplinar. La evaluación geriátrica integral (CGA) es una evaluación multidimensional que abarca diferentes dominios en la salud del paciente anciano. Su objetivo principal es identificar los aspectos tratables de la salud para así minimizar los riesgos perioperatorios.(4).

Dichos riesgos en el anciano se pueden agrupar en:

1.- Factores dependientes del propio individuo (edad, comorbilidades, estado funcional, valoración nutricional y esfera cognitiva).

2.- Factores específicos de órganos y sistemas.

3.- Factores dependientes del tipo de cirugía.

Son los factores dependientes del propio individuo en los que nos centraremos en el presente artículo, presentando las diversas escalas y formas de medición de las que actualmente disponemos.

*** EDAD ***
El aumento de la edad se asocia con la disminución de la reserva funcional, pero no de manera proporcional. De este modo, el mejor predictor del nivel de recuperación postoperatoria es la funcionalidad previa la cirugía, y no la edad en sí. (5).

*** ESTADO GENERAL. COMORBILIDADES ***
El factor de riesgo mejor identificado en la población anciana es la presencia de enfermedad previa (comorbilidad), y debido a que es una condición presente en un gran número de pacientes, su identificación y optimización preoperatoria son primordiales.

Es en realidad el efecto aditivo de las comorbilidades y su severidad la que se correlaciona mejor con la mortalidad perioperatoria(6).

La predicción de la morbimortalidad por la presencia de enfermedades coexistentes podemos medirla con distintos índices:

.- INDICE DE CHARLSON:
Es el más difundido en el ámbito clínico y tiene buena correlación con las complicaciones postoperatorias y mortalidad en el primer año postoperatorio, con un rango de confianza de 0.74-0.95. Sin embargo, no tiene en cuenta algunas enfermedades prevalentes.

.- THE CUMULATIVE ILLNESS RATING SCALE FOR GERIATRICS (CIRS-G):
Describe la carga funcional de la enfermedad orgánica. Predice la mortalidad intrahospitalaria y al año. Toma en cuenta la severidad y la limitación funcional de manera independiente de la edad. El nivel de confianza es de 0.76-0.88.

.- ASA:
Basado en el estado físico del paciente, es el más utilizado en nuestro medio. Predice la mortalidad por clase e identifica a los pacientes con mal pronóstico perioperatorio, aunque no predice la recuperación funcional.

*** ESTADO FUNCIONAL ***
El mejor predictor de funcionalidad postoperatoria es el nivel funcional preoperatorio.

Se define la capacidad funcional como la facultad presente en una persona para realizar las actividades de la vida diaria sin necesidad de supervisión o asistencia.

Dentro de los grados de funcionalidad podemos encontrar:

.- Incapacidad: No puede desempeñar ninguna función.

.- Autovalidez: Tiene capacidad para valerse en la vida diaria.

.- Autonomía: Capacidad para desenvolverse en el medio ambiente.

.- Handicap: Capacidad de desarrollar actividades complejas.

*** Para la evaluación de las actividades básicas de la vida diaria, se utilizan las siguientes escalas:

.- INDICE DE KATZ:
Es cualitativo, útil en la hospitalización y en la rehabilitación posterior. Predice la morbimortalidad y permite seguimiento del curso en un tratamiento dado.(7)

.-TRIPLE PRUEBA:
Es un test cualitativo y rápido de ejecución. Consta de tres pasos:

1.- Realizar una tarea de destreza con las manos.

2.- Poner las manos sobre la cabeza.

3.- Test de “get up and go”, que evalúa el tren inferior, estabilidad estática y dinámica, marcha y giro.

.- INDICE DE BARTHEL:
Es el método que aporta mayor especificidad. Es útil en el seguimiento del paciente hospitalizado, en la rehabilitación y en el posterior control ambulatorio.(8).

*** Para las actividades instrumentales de la vida diaria disponemos de las siguientes escalas:

.- INDICE DE LAWTON:
Refleja la capacidad de interacción del paciente. Asocia la capacidad ejecutiva con la integridad de las funciones mentales superiores.

.- ESCALA DE BARBER:
Utilizada para la detección sistemática del paciente frágil.

*** NUTRICIÓN ***
No hay una definición claramente aceptada sobre malnutrición en ancianos. El diagnóstico se realizar basándose en parámetros clínicos, antropométricos y de laboratorio. (9)

Los pacientes malnutridos tienen aumentada a morbilidad, mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.

.- MINI NUTRICIONAL ASSESSMET (MNA)
Es una herramienta que permite predecir si el paciente está en riesgo de desnutrición. Mide la pérdida de peso, intercurrencias y accesibilidad a los alimentos (10).

*** ESTADO COGNITIVO ***
Los pacientes con deterioro cognitivo sometidos a cirugía presentan mayor mortalidad, además de incidencia aumentada de síndrome confusional.

.- MINI MENTAL TEST:
Es un score que permite predecir el deterioro cognitivo, según el nivel educacional del individuo, con buena sensibilidad (84%) y poca especificidad (76%). Es un test que se modifica por otras condiciones distintas al deterioro cognitivo, como el delirium y la depresión (11).

*** SITUACIÓN SOCIAL ***
Se denomina riesgo social a la probabilidad de complicaciones postoperatorias por ausencia de red familiar o cuidadores.

.- OLDER AMERICAN´S RESOURCES AND SERVICES
Permite la detección de estas situaciones y está validado en varios idiomas (12).

*** ¿TODO ESTO PARA QUÉ? ¿MEDIREMOS LA FRAGILIDAD EN NUESTRA PRÁCTICA DIARIA? ***
La fragilidad, entendida como un estado asociado a la disminución de la reserva funcional fisiológica, ha demostrados ser un predictor de peor pronóstico tras la cirugía (13).

Si pudiésemos identificar los pacientes frágiles que van a ser sometidos a cirugía, podríamos intentar implementar terapias preoperatorias dirigidas a obtener mejores resultados postoperatorios. De aquí surge el concepto de prehabilitación, entendida como el conjunto de intervenciones destinadas a mejorar la capacidad funcional del paciente antes de la cirugía (14). Constituye una intervención sumamente prometedora no sólo por su potencial de eficacia, sino por las eficiencias que puede generar debido a su bajo coste. Se persigue de esta manera aumentar la capacidad funcional del sujeto en anticipación a las consecuencias del estrés quirúrgico y, de esta manera, disminuir la incidencia y severidad de las complicaciones postoperatorias (15).

Obviamente, la presión asistencial a la que la actualidad estamos sometidos imposibilita llevar a cabo todas las escalas presentadas en el presente artículo. Además, tendríamos que valorarlas conjuntamente con escalas específicas de medición del riesgo quirúrgico.

Sin embargo, en el 2005 se presentó una escala validada y de fácil aplicación para valoración de la fragilidad en la consulta preoperatoria. Se trata de la Critical Frailty Scale (16). Dicha escala tiene en cuenta diversos aspectos, como son la morbilidad, deterioro cognitivo y grado de dependencia.

Como podemos comprobar, no lleva demasiado tiempo desarrollarla en la consulta. De esta manera, si consideramos pacientes frágiles a todos aquellos comprendidos entre la categoría 4 y la 9, contaríamos con una herramienta útil para establecer protocolos de prehabilitación de dichos pacientes una vez detectados en nuestra consulta preoperatoria.

*** ¿SE ESTÁ LLEVANDO ALGO A CABO EN NUESTRO MEDIO? ***
A modo práctico, señalar un programa de atención al paciente anciano llevado a cabo en nuestro país,..

Los Anestesiólogos y Geriatras catalanes, en un afán por establecer este abordaje integral en su práctica diaria, han elaborado una GUÍA DE VALORACIÓN PREOPERATORIA EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA (17).

Dicha Guía se aplica a todos los pacientes mayores de 70 años, variando el contenido y el objetivo de la evaluación en función de la agresividad de la cirugía. Su objetivo principal es identificar aquellos pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias para poder:

.- Informar al paciente y a su familia del proceso que se plantea.

.- Instaurar medidas que puedan disminuir la morbilidad perioperatoria relativa a la intervención quirúrgica y al propio acto anestésico (optimización del riesgo).

.- Ayudar en la toma de decisiones.

*** CONCLUSIONES ***
Comorbilidad, discapacidad y fragilidad han demostrado ser marcadores de males resultados en el anciano en el ámbito médico.

Por ello, una adecuada valoración del paciente anciano permite hacer un análisis riesgo/beneficio de la cirugía más estricto, además de ayudarnos a identificar qué aspectos del manejo perioperatorio se pueden mejorar para disminuir el riesgo quirúrgico y optimizar los resultados de las intervenciones que se llevan a cabo en este grupo creciente de población.

*** BIBLIOGRAFÍA ***
1.-Roberts, MT: Amnaesthesia for the geriatric patient. Drugs 1976; 11: 200-208

2.- Waltson J. Frailty and the older man. Med Clin North Am 1999 Sep; 83 (5): 1173-94.

3.- Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J –gerontol A Biol Sci Med Sci. Mar 2001; 56(3): M146-156.

4.- Cohen H. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and managemet. NEJM 2002; 346: 905-12.

5.-John AD y col. Age associated issues:geriatrics. Anaesthesiology Clin N Am 2004; 22: 45-48.

6.- Liu L. y col. Perioperative anesthesia issues in the elderly. Crit Care Clin 2003; 19: 641-656.

7.-Katzs S y col. Studies of illness in the aged: The index of ADL; standardized measure of biological and psychological function. JAMA 1963; 185-914-19.

8.-Barthel D, Mahoney F. Functional evaluation: The Barthel Index. M. State Med J 1965; 14:61-5.

9.- Reuben D, y col. Geriatrics at your fingertips. 9th edition. 2007-2008.

10.- Guigoz Y. The mini Nutritional Assessment (MNA) reviex of the literatura, what does it tell us?. J Nutr Heath Aging 2006; 106; 10(6): 466-87.

11.- O´Keeffe St. Use of Mini-Mental State Test Examinations to diagnose an monitor delirium in elderly hospital patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 867-870.

12.- Fillenbaum GG, Smyer MA. The developemet, validity, and reliability of the OARS multidimensional functional assessmet questionnaaire. J Gerontol 1981 Jul; 36 (4): 428-34.

13.- garzón H, Restrepo C, Espitia E, torregosa L, domínguez LC. Fragilidad quirúrgica: un factor predictor de morbilidad y mortalidad posoperatoria en adultos mayores sometidos a cirugía abdominal de urgencia. Rev Colomb Cir. 2014;29:278-92.

14.-Gillis C, Li C, Lee L, Awasthi R, Augustin B, Gamsa A, et al. Prehabilitation versus rehabilitation: A randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology 2014; 121:937-47.

15.-Minnella EM, Awasthi R, Gillis C, Fiore JF, Liberman As, Charlebois P, et al. Patients with por baseline walking capacity are most likely to improve their functional status with multimodal prehabilitation. Surgery 2016.; 160:1070-9.

16.-Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in ederly people. CMAJ 2005.; 173:489-95.

17.-Guía de valoración preoperatoria en el paciente de edad avanzada. Sociedades Catalanas de Anestesiología y Geriatría (SCARTD y SCGiG9).

Últimas Noticias

EVALUACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE FRÁGIL

Dra. Paloma López de Calle.
FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Álava (HUA).


La población geriátrica es el grupo de edad de más rápido crecimiento en los países desarrollados, dado que la esperanza de vida ha ido aumentando drásticamente.

Leer Más

Reunión y Asamblea General de la SVNARTD

Estimados socios de la SVNARTD,

El sábado 4 de mayo tendremos reunión de la SVNARTD en el salón de actos del hospital de Cruces con Asamblea General para la modificación de los estatutos (disponibles en la página web: http://www.svnartd.es/noticias/propuesta-nuevos-estatutos).

Leer Más

PROPUESTA NUEVOS ESTATUTOS

Como muchos de vosotros ya sabréis, la Junta Directiva de la S.V.N.R.A.R.T.D. se encuentra en proceso de renovación de sus estatutos para adaptarnos a los nuevos tiempos y a la normativa actualmente vigente.
Actualmente nos encontramos en el proceso de aporte de sugerencias Y de modificaciones. Es muy interesante que todos los socios demos nuestro punto de vista puesto que la sociedad la creamos entre todos.

Leer Más

APROXIMÁNDONOS A LA DONACION EN ASISTOLIA.

Dra. Paloma López de Calle.
FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Álava (HUA).

España ha desarrollado una actividad extraordinaria en el campo de la donación y transplante, mayoritariamente hasta el momento, en la donación de personas fallecidas en situación de muerte encefálica. Sin embargo, dicha actividad es insuficiente para cubrir las necesidades de órganos en nuestra población.

Leer Más

footer top

Boletín

SUSCRÍBETE A LAS NOTICIAS

Enlaces

Vídeos