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DE CÓMO “NO HACER” Y SOBREVIVIR EN EL INTENTO

Dr. Eduardo García Pascual
Jefe de Sección. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Mendaro.

Tocaba ya escribir el artículo correspondiente englobado en esta ocasión en el epígrafe de Cuidados Intensivos. Se llegaba la fecha y pensaba qué hacer, y pensaba un poco más, pero me cansaba. Así que pensé “no pienso más, menos es más, less is more”. Y entonces me dije “no hago nada”. Intenté elegir sabiamente un tema, choosing wisely y en eso estamos, en el No hacer.

Hace no mucho compartí con vosotros un primer ensayo en el que os conminaba a hacer algo, al titularlo “Hemorragia Masiva: qué hacemos o, al menos, qué intentamos”. Pero el ser humano vive en eterna contradicción y ahora os presento mi segunda colaboración como ensayista en la que os animo a no hacer nada. No necesito extenderme mucho para dar a conocer lo que me interesa, que no es precisamente ciencia como tal, y para ello voy a seguir el ejemplo de los Dermatólogos: procuraré ir al grano.

En medicina hay muchos ejemplos de desidia y displicencia: ojo vago, intestino perezoso, anestesia fuera de quirófano (total ¿para qué entrar?), hospital sin camas, cirugía sin ingreso, consultas no presenciales, nervio vago… Con respecto al nervio vago hasta se le ha ido acortando el nombre original para trabajar menos: de nervio cardioneumorenogastroenterocólico pasó a ser neumogástrico y luego vago, aunque también se le conoce como X, para abreviar, en el culmen de la vagancia.

Desde niños nos dicen no hagas esto, no hagas lo otro. En boca de Serrat (ponedle música) sería un “niño deja ya de j…. con la pelota, que eso no se dice, que eso no se hace, que eso no se toca”. Nos van acostumbrando a ser vagos ya desde chiquititos. Debería existir una asociación de vagos anónimos. Yo soy vago, lo confieso, y llevaba casi 50 años sin caer en la vagancia, ¡aleluya! Pero la carne es débil y después de tantos años trabajando, he vuelto a caer escribiendo este artículo del “No hacer”.

Pero, ¿qué es el No hacer? Es una corriente, una tendencia, una política sanitaria de recomendaciones basadas en la evidencia para evitar actuaciones que no añaden valor al paciente. Al final, terminarán pagándonos por improductividad. ¿Y cómo empezó todo esto?

En 2012 se convocó una conferencia en The Lown Institute de Cambridge (Boston) con el lema “Avoiding Avoidable Care” (Evitando la asistencia evitable), exponiendo una serie de premisas:

• La medicina moderna ofrece beneficios importantes, pero al mismo tiempo también tiene una gran capacidad de provocar daños.
• El uso exagerado de los servicios es muy extendido y tácitamente aceptado por el sistema sanitario moderno.
• El uso exagerado expone a los pacientes a yatrogenias.
• El uso exagerado desvía recursos que podrían ser empleados en necesidades sanitarias reales o en inversiones en otros sectores no sanitarios que influyen en la salud de las personas como servicios sociales, educación, nutrición, etc.
• La industria del sector sanitario puede distorsionar las decisiones clínicas, hasta el extremo de traicionar la confianza de los pacientes.

A partir de aquí surgió el movimiento Right Care a favor de un nuevo sistema sanitario que sea sostenible, efectivo, racional, personalizado y justo, ofreciendo apoyo a los médicos para ejercer una medicina más sobria y menos defensiva. Para practicarla deben reclamar más tiempo para elaborar los juicios clínicos con menos presión y de esta manera atender a los pacientes con mayor efectividad.

Innumerables sociedades científicas y organismos se han adherido en todo el mundo a este tipo de política en salud pública. Cada uno de ellos le ha puesto “su nombre”. Son recomendaciones recogidas por distintas especialidades o disciplinas, pero una gran mayoría tienen un marcado componente multidisciplinar y los Anestesiólogos, Reanimadores y Algiólogos nos encontramos con muchas que nos involucran directa o indirectamente.

Entre las distintas iniciativas de recomendaciones nos podemos encontrar:
Choosing Wisely (http://www.choosingwisely.org/getting-started/lists/), una iniciativa que comenzó en Estados Unidos con diversas sociedades científicas y se ha extendido a otros países como Canadá, Australia, Japón, Países Bajos e Italia. Su misión es fomentar que los clínicos ayuden a los pacientes escogiendo cuidados que estén apoyados por la evidencia, que no dupliquen pruebas o procedimientos ya realizados, que no sean perjudiciales y que sean realmente necesarios.

Do not do (https://www.nice.org.uk/news/article/cut-nhs-waste-through-nice-s–do-not-do–database), del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido. Sin embargo, esta iniciativa NICE recientemente ha dejado de dar continuidad a las recomendaciones “do not do”. ¡Oh, my God, también aquí se han vuelto vagos!

No hacer (http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm), un compromiso por la calidad de las Sociedades Científicas en España y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Less is more (https://jamanetwork.com/collections/44045/less-is-more), una colección especial de publicaciones de la red JAMA Network de Estados Unidos.

Too much medicine (https://www.bmj.com/too-much-medicine), campaña de la revista the BMJ del Reino Unido.

-Una iniciativa más que interesante es la llamada MAPAC promovida por el CIBERESP, que se puede, y debe, visitar en la página web www.dianasalud.com. Simplemente entrando en esta página se os abrirá todo un abanico de información sobre el tema y podréis redirigiros hacia cualquiera de las iniciativas comentadas.

El CIBERESP es un consorcio público creado y amparado por el Instituto de Salud Carlos III, cuya misión es crear una estructura de investigación en red en España para el desarrollo de políticas en Salud Pública. El Programa de Epidemiología Clínica del CIBERESP lo conforman profesionales de la salud e investigadores adscritos a distintos centros hospitalarios. MAPAC es una de las iniciativas que desarrollan coordinada por el Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Su nombre, MAPAC, hace referencia a su objetivo: Mejorar la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica.

Recordando que yo soy vago por naturaleza y que seguro que no me andáis muy a la zaga, no voy a repetir aquí lo que podéis y debéis consultar en la página web de dianasalud. Os insto a que lo hagáis, ¡no me seáis vagos! De todas maneras, a continuación, os dejo un recordatorio de algunas de las medidas que más nos atañen. Sólo unas pocas, hay muchas más.

No realizar Radiografía de tórax preoperatoria en ausencia de sospecha clínica de patología intratorácica.
No realizar de manera sistemática, pruebas preoperatorias en cirugía de cataratas, salvo indicación basada en historia clínica y exploración física.
No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistémica (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida estimada de sangre mínima.
No continuar el tratamiento antibiótico empírico, iniciado tras ingreso por infección grave, sin valorar diariamente su pertinencia y posible desescalamiento.
No usar antibióticos de amplio espectro o de uso restringido cuando es posible desescalar.
No realizar radiografía de tórax diaria, de forma rutinaria, en las unidades de cuidados intensivos.
No se deben transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos hemodinámicamente estables no sangrantes, sin afectación cardiológica y/o del sistema Nervioso Central con una concentración de hemoglobina superior a 7 g/dl. (Nota del autor: siempre se puede dejar en 8, pero nunca en 10 por sistema).
No continuar el soporte vital en pacientes con alto riesgo de muerte o con recuperación funcional gravemente afectada sin ofrecer al paciente y familiares la alternativa del cuidado enfocado totalmente en el confort.
No utilizar en ningún caso la furosemida ni la dopamina a dosis renales, como profilaxis de la disfunción renal aguda (DRA), ni como tratamiento de la misma.
No mantener dispositivos invasivos cuando no son necesarios.
No mantener saturaciones de oxígeno mayores de 95% en el paciente crítico ni PO2 superiores a 100 mmHg excepto en situaciones clínicas especiales.
No esperar a que se ausculten ruidos hidroáreos para iniciar la nutrición enteral si se considera indicada.
No realizar analíticas sanguíneas rutinarias, únicamente en situaciones clínicas específicas, extrayendo el mínimo volumen de sangre necesario.
No iniciar la sedación en los pacientes hasta asegurar un nivel de analgesia correcto y adecuado según escalas validadas.
No sedar sin objetivos individualizados y terapéuticos adaptados a la situación clínica, mediante escalas validadas; y transmitir la información a los profesionales implicados en el cuidado.
No usar sedación intravenosa para bloqueos nerviosos diagnósticos o terapéuticos o inyecciones articulares como práctica habitual.

En resumen, nos vienen a decir que “Todo lo que no está indicado, debería estar contraindicado”, que “No se deben solicitar pruebas diagnósticas que no vayan a suponer cambios en el tratamiento” y que “No se deben realizar tratamientos que no supongan mejorar la calidad de vida y/o mejorar el pronóstico”. Si realizamos un poco de autocrítica, nos daremos cuenta que en muchas ocasiones no seguimos estas premisas, llegando incluso al encarnizamiento terapéutico. Y ya Hipócrates nos lo insistía en primero de carrera: Primum non nocere, que como todo el mundo sabe, significa “No, no seré un primo”.

Es responsabilidad nuestra ir adoptando y adaptando estas recomendaciones a nuestros ámbitos. Lo ideal es empezar por las recomendaciones que son de fácil implantación y seguimiento y que además pueden tener un gran impacto, como por ejemplo valorar eliminar la petición rutinaria de radiografías de tórax en los preoperatorios. Después se continuará con otras medidas. Para ello, hay ciertas fases que se recomiendan.

-Evaluar, qué se hace.

-Priorizar recomendaciones, sobre todo en base a lograr intervenciones efectivas y ajustadas a la organización.

-Emplearemos sesiones, e-mail, posters,…

-Realizar seguimiento y valorar resultados.

A veces habrá medidas que puedan realizarse de forma inmediata. “Lo que has de hacer, hazlo pronto”; si no recuerdo mal es lo que dijo Jesucristo a Judas. Yo no estaba, pero lo leí en algún sitio. Otras requerirán ir “despacito, pasito a pasito, suave, suavecito” (qué gran bien nos hizo Luis Fonsi obligándonos a movernos). Si conseguimos ganar un 60% de adherencia ya es todo un éxito (éxito acabado en “o”; si acaba en “us”, mal vamos).

Aunque en el título queda reflejado el “No hacer” y así se le denomina a una de las iniciativas comentadas, dejando las bromas aparte, no es el nombre que a mí personalmente más me guste, porque se presta a connotaciones negativas. Me parece más adecuado algo como “Right Care”. Porque podemos comprobar que “para no hacer algo, hay que hacer algo, a veces incluso mucho”.

De niño, ser vago me costaba un gran esfuerzo; a veces por no darle al botón del ascensor me subía 5 pisos andando. Una de las cosas que hay que hacer es estar, ya que como decía Woody Allen, “el 80% del éxito es estar ahí”. Desde los Servicios de Anestesia, por posición y tradición, debemos participar activamente en estas iniciativas, no sólo en los hospitales, sino también en los servicios de salud. De hecho, gran parte de las recomendaciones que se hacen las vivimos en primera persona: en la consulta de anestesia o del dolor, en el quirófano, en áreas alejadas del quirófano, en la reanimación, en urgencias. En otras recomendaciones aunque no seamos los protagonistas, participamos como secundarios o como figurantes. Tenemos mucho que aportar, mucho que cambiar y mucho a lo que adaptarnos.

Pero ya me he cansado de trabajar por hoy. No me quedan ahora mismo ganas de seguir escribiendo, por lo que doy por finiquitado el artículo. Es un ensayo breve, vosotros diréis si bueno, que os presento con la pretensión de mostraros estos movimientos y tendencias que circulan por el mundo, para que realmente empecemos a “no hacer”. Tras “escoger sabiamente” (choosing wisely) una cervecita (no digo marca para no declarar conflicto de intereses) daré buena cuenta de ella tirado en el SOFA (con 0 puntos en todo, salvo el Glasgow), escuchando entre otras canciones el “Lazing on a sunday afternoon” de Queen y “I will survive” de Gloria Gaynor.

Bibliografía recomendada

1. Divulgación de Iniciativas para Analizar la Adecuación en Salud. Disponible en: http://www.dianasalud.com/index.php/iniciativas (Acceso 16 diciembre 2018)

2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidances. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance (Acceso 16 diciembre 2018)

3. Recomendaciones SEDAR sobre “No hacer”. Disponibles en: http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_ANEST_REA_TE_DOLOR_0K.pdf (Acceso 16 diciembre 2018)

4. Recomendaciones SEMICYUC sobre “No hacer”. Disponibles en: http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/SOCIEDAD_ESP_MIC_UNIDCORONARIAS_0K.pdf (Acceso 16 diciembre 2018)

5. Recomendaciones NO HACER de los grupos de trabajo de la SEMICYUC. Disponibles en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/50x70cm_no_hacer_todos_grupos-03_0.pdf (Acceso 16 diciembre 2018)

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