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CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS EN LA OBESIDAD INFANTIL

Iratxe González Mendibil
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Galdakao-Usánsolo.

La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Se considera una enfermedad compleja, sistémica, crónica y multicausal. A continuación realizamos una revisión no sistemática del manejo perioperatorio de este tipo de pacientes.

INTRODUCCIÓN:
La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Se considera una enfermedad compleja, sistémica, crónica y multicausal. El número de niños y adolescentes con obesidad se ha multiplicado por 10 en los últimos 40 años, según se desprende de un detallado estudio recientemente publicado en Lancet [1]. En todo el mundo, en 2016, había 124 millones de niños y adolescentes (de entre 5 y 19 años) obesos y 213 millones con sobrepeso. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición diseñó el estudio ALADINO (Estudio de Vigilancia del Crecimiento, Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad en España) [2] con niños y niñas de entre 6 y 9 años, publicado en 2015, detectándose una prevalencia de obesidad del 18,1% y de sobrepeso del 23,2%.
Estos hechos, junto con los cambios fisiopatológicos y las comorbilidades que les acompañan, condicionan un manejo anestésico perioperatorio específico. A continuación realizamos una revisión no sistemática de este tema.

DEFINICIONES:
El European Childhood Obesity Group (ECOG) recomienda que, en ausencia de un consenso ampliamente compartido, en estudios de prevalencia deberían considerarse varias referencias, concretamente las del International Obesity TaskForce (IOTF) [3] y la Organización Mundial de la Salud (OMS) [4]. Es decir: comparamos el Indice de Masa Corporal (IMC) con valores de tablas elaboradas a partir de grupos de niños y niñas, por separado y para cada momento de su vida (curvas de IMC específicas para la edad y sexo). Finalmente se eligen los siguientes puntos de corte: por encima del percentil 85 hay sobrepeso y por encima del percentil 95 obesidad.

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y COMORBILIDADES:

1.- **Alteraciones respiratorias**:
Los cambios observados en la fisiología respiratoria en relación con la obesidad incluyen alteraciones en la mecánica ventilatoria, músculos respiratorios, regulación de la ventilación y control de la respiración durante el sueño.
La grasa sobrecarga la pared torácica, reduciendo la adaptabilidad respiratoria, así como los volúmenes estáticos y dinámicos pulmonares, en especial el volumen de reserva espiratoria (VRE) y la capacidad residual funcional (CRF). Se produce un desequilibrio de la ventilación / perfusión, que se acentúa en posición supina, en la que hay aumento del consumo de oxígeno (11%), gasto cardiaco (35%), índice cardiaco (35%) y resistencias periféricas (21%). Todo ello lleva a hipoxemia alveolar y arterial. El consumo de oxígeno y la producción de CO2 están aumentados como resultado de la actividad metabólica e incremento del trabajo en el soporte y movilización corporal.
Asimismo, la obesidad está fuertemente relacionada con la apnea obstructiva del sueño (SAHS), con prevalencia de 13% – 59% en este colectivo y asociado a hipoxemia, con hipoventilación alveolar e hipercapnia. Probablemente esta asociación tiene una base morfológica. La obesidad determina una infiltración grasa submucosa de la vía respiratoria superior que condiciona una disminución de su calibre y una pérdida del tono muscular que va a favorecer el colapso.
También se correlaciona con un aumento en la prevalencia de asma. Son numerosos los mecanismos que pueden invocarse para explicar esta asociación, desde los puramente mecánicos (estrechez de la vía aérea), pasando por componentes inflamatorios, hasta llegar a una etiología genética.
Durante la anestesia general, se objetiva un mayor riesgo de hipoxemia y atelectasias, con hipoventilación y descenso de la tolerancia a la apnea [5,6].

2.-**Alteraciones cardiovasculares**:
Aumenta el riesgo de hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, fallo ventricular izquierdo y /o derecho y cardiopatía isquémica. Es un factor independiente de riesgo de cardiopatía coronaria, principalmente en pacientes con distribución de grasa central. Existe incremento de riesgo de arritmias es secundario a la hipertrofia, hipoxemia e infiltración grasa del sistema de conducción cardíaco [5,6].

3.-**Alteraciones endocrinas**:
Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2. En la obesidad se producen unas alteraciones en la homeostasis de la glucemia. Inicialmente hay trastornos antilipólisis mediados por la insulina, disminución del aclaramiento de la glucosa y un incremento de la resistencia a la insulina que ocasiona hiperinsulinemia. Estas alteraciones tienen lugar antes de que se produzca hiperglucemia. El riesgo de que se desarrolle una diabetes mellitus tipo 2 aumenta con el tiempo de duración de la obesidad y la intensidad de la misma. En niños y adolescentes suele ser asintomática, aunque puede haber hallazgos casuales (glucosuria) o signos inespecíficos (candidiasis vaginal).

4.-**Alteraciones del metabolismo lipídico**:
Los niños y adolescentes obesos tienden a tener elevado el colesterol total, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y los triglicéridos y disminuido el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). Además, estas alteraciones del metabolismo lipídico se asocian con hiperinsulinismo. El hiperinsulinismo aumenta la síntesis de colesterol de las lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL) y por tanto contribuye al aumento de triglicéridos y de c-LDL en plasma.

5.-**Alteraciones renales**:
La depuración renal está aumentada en la obesidad, debido al incremento del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular, pudiéndose observar proteinuria en un 40%. Se trata de un factor predictor independiente de enfermedad renal crónica.

6.-**Alteraciones gastrointestinales**:
Entre ellas destacan por su prevalencia la esteatosis no alcohólica, que afecta al 3% – 10% de los pacientes obesos pediátricos. Otro problema es la mayor incidencia de litiasis biliar, particularmente frecuente en chicas obesas, especialmente si han hecho régimen y han adelgazado de forma considerable y rápida. En su patogenia influyen el incremento de la saturación biliar de colesterol, deshidratación, hipomotilidad de la vesícula biliar por dietas bajas en grasa y la acción estrogénica.

7.-**Síndrome metabólico**:
Los expertos piensan que el síndrome metabólico es el agrupamiento de una serie de factores clínicos que asociados incrementan el riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, apnea obstructiva del sueño, afectación pulmonar y trombosis venosa profunda. Aproximadamente un tercio de los adolescentes obesos padece síndrome metabólico.

8.-**Alteraciones psicológicas**:
Existe relativamente poca información sobre las relaciones existentes entre la obesidad infantojuvenil y los factores psicosociales. Los niños y adolescentes obesos tienen menos autoestima y mayor tendencia a la depresión. Socialmente suelen estar aislados y tienen menos amigos, estableciéndose un círculo vicioso entre depresión y pérdida de la autoestima con problemas de integración social.

EVALUACION PREOPERATORIA:
• El objetivo de esta valoración es identificar los factores de riesgo que pueden modificar el curso perioperatorio, alcanzando una mejor preparación y logrando predecir las dificultades que surjan. Una COMPLETA HISTORIA CLÍNICA resulta esencial, indicando con detalle los antecedentes personales y familiares, médicos y quirúrgicos, así como las medicaciones actualizadas. Las guías [7] recomiendan realizar un cuestionario preoperatorio dirigido para evaluar el estado de salud del paciente pediátrico (tabla 1).

VER TABLA 1

Es fundamental identificar a los pacientes con SAHS, ya que asocian una mayor incidencia de eventos adversos respiratorios, así como un riesgo 3,8 veces mayor de laringoespasmo [8]. La polisomnografía (PSG) es el patrón diagnóstico de referencia. La guía de la American Academy of Otolaryngology y la Head and Neck Surgery (AAO/HNS) [9] determina las indicaciones de su realización, y está basada en evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias en pacientes con elevado riesgo quirúrgico, planificar aquellos casos que requerirán una monitorización prolongada hospitalaria y minimizar el sobre o infratratamiento, ya que la evaluación clínica no permite diagnosticar de manera fiable el SAHS (tabla 2).

VER TABLA 2

• La EXPLORACIÓN FÍSICA valora el estado general y la situación cardiopulmonar, permitiendo orientar la necesidad de pruebas complementarias previas a la intervención.
Debemos realizar una VALORACIÓN COMPLETA DE LA VÍA AÉREA, empleando predictores de vía aérea difícil que deben incluir la flexión del cuello, extensión y rotación lateral, apertura bucal y movilidad del maxilar, inspección de dentadura y orofaringe y permeabilidad de las narinas, además de la presencia de macroglosia, piezas dentales móviles y amígdalas hipertróficas. Las características físicas asociadas a SAHS como obstrucción nasal, úvula grande, hipertrofia amigdalina, lengua grande, micrognatia o hipoplasia maxilar, hacen que estos pacientes deban ser considerados como vía aérea difícil.
Esta información se completa con la toma de constantes vitales, peso y talla, imprescindibles para calcular dosis y requerimientos anestésicos.

• Así como la anamnesis y la exploración física se consideran, de forma unánime, indispensables en la valoración preanestésica, la solicitud de pruebas complementarias es muy controvertida. Las recomendaciones son extrapolables a las descritas para los pacientes adultos [7, 10], a falta de estudios específicos para este colectivo:
Bioquímica sanguínea: Pacientes en tratamiento diurético, diabéticos y enfermedad renal. Síntomas indicativos de enfermedad sistémica. También se recomienda en cirugía bariátrica [11].
Hematimetría preoperatoria en cirugía programada únicamente está indicada para intervenciones potencialmente hemorrágicas (ortopedia y cirugía cardíaca, seguidas por la cirugía gastrointestinal, y vascular o urología), mujeres en edad fértil y pacientes con enfermedades sistémicas que puedan tener repercusión hematológica.
Estudios de coagulación: solicitar pruebas de hemostasia si en la anamnesis se sugerían problemas de coagulación, alteraciones hepáticas secundarias al consumo de alcohol o terapia con fármacos que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomáticos, a estas recomendaciones se añade la presencia de otras enfermedades que alteren la hemostasia (nefropatías, etc.), así como el tipo y grado de agresividad del proceso quirúrgico.
– El ECG preoperatorio debería solicitarse en pacientes con factores conocidos que incrementan el riesgo de padecer enfermedad cardíaca, como la edad, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco, la diabetes, la obesidad severa, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar o el consumo ilícito de drogas.
– Se debería solicitar una Radiografía de tórax en pacientes con factores de riesgo respiratorio y cardiovascular presentes, y que no tengan otra radiografía de tórax en los últimos 12 meses.

• Respecto a las guías de ayuno perioperatorio, son similares a las aplicadas en pacientes no obesos [7].
– Líquidos claros: 2 horas
– Leche materna: 4 horas
– Leche no humana – Fórmulas infantiles – Comida ligera en niños: 6 horas
– Sólidos: 8 horas

En cuanto a la valoración cardiológica completa, esta debe realizarse en pacientes con historia clínica de desaturación <70%, hipertensión arterial o signos de disfunción de ventrículo izquierdo. La realización de ecocardiografía u otras pruebas de imagen son de elección especialmente en pacientes con miocardiopatía dilatada e hipertensión pulmonar [12].

MANEJO INTRAOPERATORIO:

•**EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA**:
• La valoración de la vía aérea deberá ser cuidadosa y detallada. Las características morfológicas así como las comorbilidades ventilatorias que asocian condicionan una dificultad de ventilación con mascarilla facial (7,4% en pacientes obesos vs 2,2% en pacientes no obesos), dificultad en la intubación (1,3% vs 0,4%) y riesgo de obstrucción de la vía aérea (1,6% vs 0,07%) [13].
• Es imprescindible una ADECUADA PREOXIGENACIÓN antes de la inducción anestésica con una FiO2 mínima del 80%. La aplicación de oxígeno con FiO2 de 100% y CPAP de 10 cm H2O durante 5 minutos, manteniendo al paciente con la cabeza elevada 25º previo a la inducción y con PEEP de 10 cm H2O durante la ventilación controlada tras la intubación orotraqueal, puede ayudar a prevenir las atelectasias y desaturación perioperatoria [14]. Valorar la posición en rampa para favorecer las técnicas.
• Es necesario implementar medidas preventivas para disminuir el riesgo de broncoaspiración, tales como la posición e inducción de secuencia rápida, recordando que no siempre el ayuno excluye su aparición.
• Debemos disponer del material de ventilación e intubación adecuado para el control de la vía aérea.
• Se recomienda la VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR para mantener una adecuada oxigenación y normocapnia durante la cirugía.

•**DOSIFICACION DE FÁRMACOS**:
Se describen las siguientes alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas en pacientes obesos pediátricos:
1. Las alteraciones de la distribución son consecuencia de las modificaciones de los compartimentos corporales: se produce un aumento de la masa grasa corporal, de manera que cualquier sustancia con características lipofílicas va a tener un volumen de distribución mayor.
2. La biotransformación se altera por las modificaciones producidas a nivel hepático, afectándose el aclaramiento de las sustancias cuyo metabolismo dependa del flujo hepático. Las reacciones de fase I (oxidación, reducción, hidrolisis) están aumentadas o pueden permanecer normales. En cambio, las reacciones de fase II (conjugación) están siempre aumentadas.
3. La excreción puede alterarse por las modificaciones ocurridas en el flujo sanguíneo renal y en el filtrado glomerular, que se ven aumentados.
4. El obeso presenta hiperlipoproteinemia, que disminuye la fracción libre de fármaco.

En general, la dosificación farmacológica se basa en las características del paciente, incluyendo edad, peso, altura, sexo y comorbilidades asociadas. No obstante, los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos descritos nos deben hacer valorar distintas escalas de dosificación que incluyen el peso corporal total, peso ideal y peso magro corporal. Con ello conseguiremos realizar un ajuste farmacológico preciso y así evitar la sobre o infradosificación farmacológica [5,6,15]. A continuación definimos estos términos:
– El peso corporal total (TBW) se refiere al peso corporal actual del paciente.
– El peso ideal (IBW) se calcula multiplicando el IMC en el percentil 50 (IMC ideal) para la edad del paciente por el cuadrado de la altura (en metros), según la siguiente ecuación: IBW = IMC ideal × Altura (metros)2.
– El peso magro corporal (LBW) es la diferencia entre el peso corporal total y la masa grasa, incluyendo órganos vitales, huesos y líquido extracelular. Dada la imposibilidad de medirlo bajo circunstancias clínicas, existen fórmulas que facilitan su aproximación. La ecuación de James [16] está incorporada en los sistemas TCI en los modelos Minto para el remifentanilo y Schnider para el propofol. Según esa fórmula:
Para Hombres: 1.10 x peso(kg)-128 x [peso(kg)2/altura(cm)2]
Para Mujeres: 1.07 x peso(kg)-148 x [peso(kg)2/altura(cm)2]
Dada su limitación en mujeres con IMC > 35 y hombres con IMC>42, en 2005 fue diseñada la ecuación de Janmahasatian [17] que introdujo un parámetro, la Masa Libre de Grasa, es decir, masa biológicamente activa donde se relacionaba peso y dosis para alcanzar una determinada concentración plasmática en pacientes entre 40 y 220 Kg, intentando corregir el crecimiento exponencial del TBW como impacto en la cinética del agente.

De esta manera, el ajuste de los principales fármacos empleados en anestesia pediátrica sería el siguiente (tabla 3):

VER TABLA 3

Respecto al propofol, es aconsejable titular la dosis empleando un monitor de profundidad anestésica [18].
Como anestésicos volátiles, se recomienda el uso de desfluorane y sevofluorane ya que son los dos agentes volátiles menos lipofílicos, dosificando siempre en función de la CAM.

MANEJO POSOPERATORIO:
La obesidad infantil se asocia con un riesgo aumentado de eventos adversos respiratorios, incluyendo obstrucción de la vía aérea superior, broncoespasmo y desaturación. Se recomienda fisioterapia respiratoria y VENTILACION NO INVASIVA en el posoperatorio precoz de estos pacientes, principalmente en los que presentan SAHS severo. Asimismo, se debe valorar el empleo de analgésicos no opioides o técnicas de anestesia regional como estrategias para disminuir su consumo y reducir las complicaciones respiratorias [19]. Algunas opciones farmacológicas incluyen la clonidina, dexmedetomidina, ketamina o pregabalina.

CONCLUSIONES:
El incremento en la prevalencia de obesidad infantil supone un desafío en la anestesia pediátrica. El manejo perioperatorio requiere amplios conocimientos que permitan un abordaje adecuado. Sin embargo, la evidencia científica en este colectivo es limitada y la mayoría de las recomendaciones se basan en las guías de actuación en adultos. Por tanto son necesarios más estudios que valoren ampliamente la optimización en el manejo de esta población.

BIBLIOGRAFÍA:
1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128 9 million children, adolescents, and adults. Lancet 2017; 390:2627–2642.

2. Estudio de Vigilancia del Crecimiento, Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad en España. Estudio ALADINO 2015. Madrid: Ministerio de Sanidad. Disponible en http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/observatorio/Estudio_ALADINO_2015.pdf .

3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320: 1240-3.

4. WHO. Growth standards are recommended for use in the U.S. for infants and children 0 to 2 years of age. http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm; 2010.

5. Lerman J, Becke K. Perioperative considerations for airway management and drug dosing in obese children. Current Opinion of Anesthesiology. 2018; 31(3): 320-326.

6. Chidambaran V, Tewari A, Mahmoud M. Anesthetic and pharmacologic considerations in perioperative care of obese children. Journal of Clinical Anesthesia 45 (2018): 39-50.

7. García Miguel FJ, Peyró R, Mirón M. Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60 Supl 1:S11-26.

8. Nafiu OO, Prasad Y, Chimbira WT. Association of childhood high body mass index and sleep disordered breathing with perioperative laryngospasm. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 2044–2048.

9. Roland PS, et al. Clinical practice guideline: polysomnography for sleep-disordered breathing prior to tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 145(1 Suppl):S1–15.

10. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology. 2002; 96:485-96.

11. Ahmad N, Bawazir OA. Assessment and preparation of obese adolescents for bariatric surgery. International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine 2016; 3(2):47–54.

12. Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. Perioperative management of children with obstructive sleep apnea. Anesth Analg 2009; 109(1):60–75.

13. Nafiu OO, et al. Childhood body mass index and perioperative complications. Paediatr Anaesth 2007;17(5):426–30.

14. Dixon BJ, et al. Preoxygenation ismore effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology 2005;102(6):1110–5 [discussion 1115A].

15. Harskamp-van Ginkel MW, Hill KD, Becker KC, et al. Drug dosing and pharmacokinetics in children with obesity: a systematic review. JAMA Pediatr 2015; 169:678–685.

16. James WPT. Research on Obesity. London, Her Majesty’s Stationary Office, 1976.

17. Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B.Quantifi cation of lean body weight. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1051-1065.

18. Chidambaran V, Sadhasivam S, Diepstraten J, et al. Evaluation of propofol anesthesia in morbidly obese children and adolescents. BMC Anesthesiol 2013; 13:8.

19. Alvarez A, Singh PM, Sinha AC. Postoperative analgesia in morbid obesity. Obes Surg 2014; 24(4):652–9.

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