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BLOQUEO DEL CUADRADO LUMBAR. ¿QUÉ HAY DE NUEVO?

Dra. Iratxe González Mendibil.
FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Galdakao-Usánsolo. Bizkaia.

INTRODUCCIÓN:
El bloqueo ecoguiado del cuadrado lumbar (Quadratus Lumborum Block o QL block) ofrece una analgesia extensa actuando sobre los nervios toracolumbares.

Produce analgesia visceral y somática como resultado de la difusión del anestésico local al espacio paravertebral [1,2]. Esta técnica fue descrita por Rafael Blanco en la reunión anual de la Sociedad Europea de Anestesia Regional (ESRA XXVI) en 2007 para el manejo del dolor posoperatorio tras una cirugía abdominal, objetivándose una distribución del anestésico local claramente diferente al del bloqueo TAP [3]. Posteriormente en 2013 Børglum y en 2015 Blanco definieron otros abordajes para la realización de este bloqueo [2,4].

La reciente publicación en Anesthesiology de un artículo de revisión nos permite profundizar en conceptos anatómicos, mecanismos y técnicas, así como la evidencia clínica disponible en la realización del bloqueo del cuadrado lumbar [5].

ANATOMÍA:
El músculo cuadrado lumbar es un músculo par que forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen. Se encuentra próximo a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y es más ancho en su región inferior. Este músculo se origina en el tercio medial de la cresta ilíaca, en el ligamento iliolumbar y en las apófisis transversas de las vértebras lumbares inferiores. Desde ahí se dirige hacia arriba y hacia dentro y se inserta en la porción medial del borde inferior de la última costilla y en las apófisis transversas de las primeras vértebras lumbares (Figura A).


ES: erector spinae; LD, latissimus dorsi; QL, quadratus lumborum; TP, apófisis transversa.

El músculo cuadrado lumbar está rodeado por la fascia toracolumbar, un tejido aponeurótico de consistencia fibrosa. Por otra parte, la fascia transversalis, que envuelve al músculo transverso abdominal, se continúa posterior y medialmente con la hoja anterior de la fascia toracolumbar cubriendo la pared anterior del músculo cuadrado lumbar. Es un músculo que se encuentra lateral al músculo psoas mayor .

Por otra parte :
A) en la cara anterior de este músculo: 1) el músculo cuadrado lumbar está cruzado, en la parte superior de su cara anterior, por el ligamento arcuato lateral del diafragma; 2) el nervio subcostal – rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 – discurre inferolateralmente sobre la cara anterior de este músculo ; 3) las ramas del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo ; 4) a través de la hoja anterior de su vaina, el músculo cuadrado lumbar se relaciona con el espacio pararrenal y la celda renal, de la cual está separado por la hoja posterior de la facia renal (fascia de Zuckerkandl);

B) en la cara posterior de este músculo: el músculo cuadrado lumbar está cubierto medialmente por el músculo erector de la columna y, lateralmente, por el músculo dorsal ancho. La inervación del músculo cuadrado lumbar depende del nervio subcostal – rama anterior del nervio raquídeo torácico de T12 – y de las ramas anteriores de las nervios raquídeos lumbares L1, L2 y L3 a través del plexo lumbar.

Las ramas abdominales de las arterias lumbares surgen de la aorta abdominal y discurren lateral y posteriormente al músculo cuadrado lumbar. Una excepción es la arteria cuarta lumbar, que está anterior al músculo cuadrado lumbar.

Las vísceras intraabdominales están próximas a este músculo. Sin embargo, la fascia transversalis separa el plano muscular de los órganos retroperitoneales. El riñón está anterior al músculo cuadrado lumbar y separado por la grasa para- y perirrenal, la capa posterior de la fascia renal y la fascia transversalis.

Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal discurren lateralmente a los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. Los nervios cutáneo femoral lateral, obturador y femoral salen del músculo psoas mayor a niveles más caudales (Figura B).

Las acciones del músculo cuadrado lumbar son: 1) extensión y flexión lateral de la columna vertebral lumbar; 2) fija la XII costilla durante la inspiración. Como movimiento funcional básico reseñar la inclinación lateral desde la posición sentada para coger algo del suelo.


QL, quadratus lumborum; TP, apófisis transversa.

La fascia toracolumbar comprende aponeurosis y fascias multicapas, proponiéndose dos modelos explicativos (Figura 1).

El modelo de dos capas presenta una capa posterior rodeando el músculo erector espinal (que comprende al multifidus, longissimus e iliocostalis) y una capa anterior entre el erector espinal y el músculo cuadrado lumbar.

En el modelo de tres capas, la fascia toracolumbar posterior rodea al músculo erector espinal, la capa media pasa entre el erector espinal y el músculo cuadrado lumbar y la capa anterior discurre anterior al cuadrado lumbar y al psoas. Este modelo es el más comúnmente empleado.


Figura 1. Ilustración esquemática de una sección transversal a nivel L4, visualizándose el músculo cuadrado lumbar con las diferentes capas de la fascia toracolumbar.
A la izquierda está representado el modelo de dos capas. La línea morada representa la capa anterior, y la línea verde la fascia transversalis.
A la derecha se describe el modelo de tres capas. La línea morada representa la capa media de la fascia toracolumbar. La línea verde representa la capa anterior de la fascia toracolumbar y la línea azul la capa posterior de la fascia toracolumbar.
IL, iliocostalis; LD, latissimus dorsi; Lo, longissimus; Mu, multifidus; PM, psoas mayor; QL, cuadrado lumbar; TLF, fascia toracolumbar.

ABORDAJES ECOGRÁFICOS:
Se describen tres abordajes ecográficos distintos basados en la localización anatómica de la punta de la aguja en relación con el músculo cuadrado lumbar (Figura 2).


Figura 2. Ilustración esquemática de una sección transversal a nivel L4 mostrando detalles del modelo de tres capas de la fascia toracolumbar y la relación con las referencias anatómicas de los tres abordajes del bloqueo del músculo cuadrado lumbar.
La línea azul oscura representa la lámina superficial de la capa posterior de la fascia toracolumbar, rodeando al latissimus dorsi y a los músculos erectores espinales. La línea azul clara representa la lámina profunda de la capa posterior de la fascia toracolumbar, rodeando a los músculos erectores espinales. La línea roja representa la fascia de los músculos cuadrado lumbar y psoas mayor.

1. Abordaje lateral:
Descrito por Blanco en 2007 [3]. Colocando la sonda convex transversal a la cresta iliaca posterosuperior, introducimos la aguja en plano con una trayectoria anterior a posterior. El anestésico local se deposita en el borde lateral del músculo cuadrado lumbar después de atravesar la fascia del músculo transverso abdominal [6] (Figuras 3. A – C).

Este bloqueo ha demostrado una disminución de la dosis de opioides comparado con placebo en analgesia tras cesárea [1,7].


Figuras 3. A-C. Abordaje lateral o posterior del bloqueo del músculo cuadrado lumbar. Colocación transversal de la sonda ecográfica.
La flecha indica la trayectoria de la aguja. El área azul y roja representa la inyección de anestésico local.
EO, músculo oblicuo externo; IO, músculo oblicuo interno; TA, músculo transverso abdominal; QL, músculo cuadrado lumbar.

2. Abordaje posterior:
Descrito por Blanco en 2015. Se realiza un abordaje en plano con trayectoria anterior a posterior o posterior a anterior. El anestésico local se deposita en la pared posterior del músculo cuadrado lumbar, entre el cuadrado lumbar y los músculos erectores espinales (Figura 4).

Este abordaje ha demostrado ser eficaz como ahorrador de opioides comparado con placebo [2] o con bloqueo TAP después de cesáreas [8] en dos ensayos clínicos aleatorizados.


Figura 4. Abordaje posterior del bloqueo del músculo cuadrado lumbar.
El área azul representa la inyección de anestésico local.
EO, músculo oblicuo externo; IO, músculo oblicuo interno; TA, músculo transverso abdominal; QL, músculo cuadrado lumbar; QL, músculo cuadrado lumbar; Es, erector spinae; LD, latissimus dorsi; ATLF, fascia toracolumbar anterior; MTLF, fascia toracolumbar medial; TP, apófisis transversa; PSV, espacio paravertebral.

3. Abordaje anterior:
Descrito por Børglum en 2013 [4]. Se realiza un abordaje en plano con la inserción de la aguja medial al transductor, en trayectoria posterior a anterior. El anestésico local se deposita entre el músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas mayor [9, 10] (Figuras 3. D – I).

Se trata de un abordaje más profundo y cercano a las vísceras abdominales y retroperitoneales, por lo que se recomienda un mayor cuidado.


Figuras 3. D-F. Abordaje anterior del bloqueo del músculo cuadrado lumbar: aproximación paramediana. Colocación transversal de la sonda. Trayectoria postero-anterior.
La flecha indica la trayectoria de la aguja. El área azul representa la inyección del anestésico.
EO, músculo oblicuo externo; IO, músculo oblicuo interno; TA, músculo transverso abdominal; QL, músculo cuadrado lumbar; PM, músculo psoas mayor; TP, apófisis transversa; ES, erector spinae.


Figuras 3. G-I. Abordaje anterior del músculo cuadrado lumbar: aproximación subcostal.
Colocación parasagital oblicua de la sonda ecográfica. Trayectoria caudal a craneal de la aguja.
La flecha indica la trayectoria de la aguja. El área azul representa la inyección del anestésico.
ES, erector spinae; QL, músculo cuadrado lumbar; PM, músculo psoas mayor; Rib, costilla.

Podéis visualizar los abordajes en: https://www.youtube.com/watch?v=662KlM44Wkg

Longitud y calibre de aguja:
Se recomienda el empleo de una aguja de 80 a 150 mm, dependiendo de las características físicas del paciente. El calibre dependerá de si lo empleamos para punción única o técnica continua.

Anestésico local:
La dosis de anestésico local varía entre 0,2 a 0,4 ml/kg de ropivacaína 0,2 a 0,5%, o bupivacaína 0,1 a 0,25% por cada lado. El anestesiólogo debe asegurarse de no exceder los niveles de toxicidad en cada caso y monitorizar adecuadamente al paciente durante al menos 30 minutos, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesia (ASRA) [16]. No hay estudios comparativos de la eficacia de fármacos adyuvantes en este contexto, pero el empleo de adrenalina puede resultar beneficioso en la reducción de la tasa de absorción y en la detección de una punción vascular inadvertida.

Posicionamiento:
El paciente puede ser posicionado en decúbito supino con una inclinación lateral, posición lateral, sentado o en decúbito prono, en función de la preferencia del clínico, comorbilidades del paciente, y la trayectoria de la aguja.

Ecografía:
Debido a la importancia de identificar el músculo cuadrado lumbar, es importante establecer algunas referencias:
– Las aponeurosis de los músculos de la pared abdominal (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal) están localizados posterolateralmente al músculo cuadrado lumbar.
– El músculo cuadrado lumbar es hipoecogénico respecto al músculo psoas mayor, que se encuentra en posición anteromedial.
– Las apófisis transversas tienen apariencia hiperecogénica y curvada.

Se recomienda el empleo de una sonda convex de baja frecuencia en orientación transversa hacia la línea posterior o medioaxilar a nivel L2-L4, con el objetivo de visualizar el músculo cuadrado lumbar y los músculos erectores espinales con el denominado “signo del trébol” (Figura 3.E). Una variación de este abordaje consiste en mantener el transductor en posición transversa desplazándolo medialmente, aproximadamente 3 centímetros lateral hacia L2 (Figura 3.D). Otra opción es el plano oblicuo parasagital (abordaje subcostal) al nivel de la 12ª costilla aproximadamente de 6 a 8 centímetros del proceso espinoso (Figura 3.G).

MECANISMOS DE ACCIÓN:
Es razonable concluir que diferentes abordajes tienen diferentes mecanismos de acción. El abordaje anterior afecta a las raíces de los nervios lumbares y difunde al espacio torácico paravertebral y al tronco simpático torácico T9-T10, llegando incluso hasta T7 [11-14]. El abordaje posterior implica una distribución del anestésico en el área de la fascia toracolumbar medial, alcanzando igualmente el espacio torácico paravertebral [13,15]. El abordaje lateral está asociado a la difusión en el plano del músculo transverso abdominal y al tejido subcutáneo [15]. La mayoría de estos estudios están realizados en cadáveres, por lo que al asumir que la distribución de los anestésicos locales puede ser diferente en individuos vivos, es necesaria la realización de estudios adicionales.
Actualmente no hay suficiente evidencia científica para recomendar un abordaje o posición del transductor sobre otro.

INDICACIONES Y EVIDENCIA CLÍNICA:
Cuatro ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la utilidad de este bloqueo en la reducción del consumo de opioides tras 48 horas de una cesárea [1-3, 7].

También hay estudios que sugieren su utilidad en la reducción del dolor tras cirugía laparoscópica ginecológica [17] y cirugía abdominal inferior [18]. Hay publicaciones de casos en los siguientes procedimientos quirúrgicos: sigmoidectomía [19], artroplastia de cadera [20, 21], cirugía vascular de extremidad inferior [22], hernioplastia [23], reconstrucción de mama [24], cierre de colostomía [25], nefrectomía radical [26], laparotomía [27] y colectomía [28].

CONTRAINDICACIONES:
**Contraindicaciones absolutas: infección local, alergia a los anestésicos locales y diátesis hemorrágica conocida.

**Contraindicaciones relativas: anormalidades anatómicas, inestabilidad hemodinámica y patología neurológica conocida.

COMPLICACIONES:
**Complicaciones relacionadas con los anestésicos locales: distribución del anestésico local al plexo lumbar y bloqueo motor prolongado. Hipotensión arterial, relacionado con la difusión del anestésico al espacio paravertebral. Toxicidad sistémica por dosis y vascularización de la zona.

**Complicaciones relacionadas con el trauma de la aguja: la proximidad a la pleura y al riñón en el abordaje subcostal anterior presenta riesgo por daño directo de la aguja. Riesgo de sangrado y hematoma [29], principalmente con este abordaje.

CONCLUSIONES:
Debemos conocer las consideraciones anatómicas y aspectos técnicos de la realización del bloqueo del cuadrado lumbar para su realización efectiva y segura. De hecho, los diferentes abordajes se definen en relación con los planos musculares implicados.

Las indicaciones actuales se basan en escasos estudios clínicos aleatorizados y descripción de casos. Aunque la evidencia aún es débil, los datos sugieren que esta técnica logra un bloqueo sensorial extenso (T7-L2), con efecto analgésico adecuado en cirugía abdominal y de cadera principalmente. Incluso hay autores que determinan la superioridad analgésica de este bloqueo frente al TAP, con el que habitualmente se compara.

Próximamente se describirán nuevas indicaciones de esta técnica, que parece ser de gran utilidad y facilidad de realización. A excepción del abordaje anterior, que debe realizarse con extremada precaución, no hay descritas complicaciones graves de este bloqueo. ¿Estaremos ante una próxima revolución en anestesia locorregional?

REFERENCIAS:
1. Mieszkowski MM, Zawadzka EM, Tuyakov B, et al. Evaluation of the effectiveness of the Quadratus Lumborum Block type I using ropivacaine in postoperative analgesia after a cesarean section — a controlled clinical study. Ginekologia Polska 2018; 89: 89–96.

2. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015; 32: 812–8.

3. Blanco R. Tap block under ultrasound guidance: the description of a ‘no pops’ technique: 271 [abstract]. Region Anesth Pain Med 2007; 32: S1– 130.

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